Особенности черепно-мозговой травмы у детей

Особенности клинической картины ЧМТ у детей 1-го года жизни:

- пронзительный крик или кратковременное апное в момент травмы;

- высокая судорожная готовность;

- появление двигательных автоматизмов;

- срыгивание или рвота;

- вегетативные нарушения (тахикардия, лихорадка, гипергидроз);

-нарушения сна.

Первичный осмотр.

1. Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника.

2. Контроль дыхания.

3. Контроль гемодинамики.

4. Оценка состояния ЦНС:

-ясное сознание;

-реакция на голос;

-реакция на боль;

-нет реакции.

Неотложная помощь.

1. Контроль АВС, оксигенотерапия (60%-100% кислород), наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

2. При глубокой, запредельной коме - интубация трахеи после в/в введения 0,1 % р-ра атропина – 0,1 мл/год

3. ИВЛ показана при наличии признаков гипоксемии.

4. Инфузионная терапия - при снижении систолического АД ниже 60 мм.рт.ст. начальная доза инфузионной терапии 20-40 мл/кг/час,

5. При ушибе головного мозга в качестве профилактики и лечения отека мозга рекомендуется использование дексазона 0,6-0,7 мл/кг или преднизолона 5мг/кг.

6. При наличии судорожного синдрома, гипертермии и т.д. осуществляют терапию данных состояний.

Все дети с подозрением на ЧМТ подлежат госпитализации в стационар с нейрохирургическим реанимационным отделением.

Термическая травма у детей.

Площадь ожога, как и у взрослых на догоспитальном этапе определяется по правилу «девяток» или «ладони». Однако у детей до 5 лет лучше использовать правило «ладони», ориентируясь на то, что площадь ладони пострадавшего ребенка составляет 1% поверхности тела.

Неотложная помощь проводится по тем же принципам, что и у взрослых.

1. Прекратить действие поражающего фактора:

• Немедленно эвакуировать из горящего автомобиля не забывая о собственной безопасности;

• снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды;

• если площадь пораженной поверхности не превышает 20%, охладить пораженную поверхность проточной водой в течение 5-10 минут;

• закрыть ожоговую поверхность стерильной салфеткой.

2. Наличие ожога дыхательных путей является показанием к ранней интубации трахеи.

3. При декомпенсированном шоке предпочтительна инфузионная терапия солевыми растворами исключая глюкозу, начальная доза 20 мл/кг/час.

4. Для обезболивания используют – анальгин 10 мг/кг, трамал 2 мг/кг,морфин 0,1мг/кг либо кетамин 4 мг/кг.

5. Показания к экстренной госпитализации:

• площадь ожога 1-й степени более 10% поверхности тела;

• площадь ожогов 2-й степени у детей раннего возраста более 3% и детей старше 3 лет – более 5% поверхности тела.

• дети с электроожогами, химическими и радиационными ожогами, ожогами дыхательных путей, ожогами лица, кистей и стоп, крупных суставов, промежности госпитализируются в экстренном порядке независимо от площади ожога.

6. У детей первых месяцев жизни ожоговый шок развивается при поражении 5-7% от поверхности тела, у детей старше года развивается при поражении 10 % и более от поверхности тела.

Скелетная травма у детей.

Особенностями опорно-двигательного аппарата, как говорилось выше, являются высокая эластичность костей и связочного аппарата, механическая прочность надкостницы, что в совокупности уменьшает опасность переломов, разрывов связок, но в тоже время повышает вероятность поднадкостнечных переломов по типу «зеленой веточки».

Позвоночный столб гибкий, межпозвоночные диски и связки эластичные,в связи с чем редки осложненные переломы позвоночника.

Обезболивание – осуществляют путем введения ненаркотических анальгетиков (анальгин 10мг/кг в/м или в/в, трамал 2-3мг/кг в/м), реже наркотических анальгетиков (промедол 0,1-0,2 мг/кг в/м) в сочетании с антигистаминными препаратами - димедрол 1% 0,2 мл/год.

Транспортная иммобилизация при переломах и вывихах производиться путем фиксации положения конечности с иммобилизации поврежденного сустава, наложением фиксирующей повязки или транспортной шины Крамера. Иммобилизировать минимум 3 сустава, при переломах костей у детей старшего школьного возраста используют тракционные экстензионные шины Дитерихса, Цито (см. раздел 2).

Иммобилизация при открытых переломах костей производится только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания.

Транспортировка ребенка осуществляется по общим правилам в травматологическое отделение

Шок

ОЦК ребенка можно рассчитать, если известна масса тела. У новорожденных ОЦК составляет 85 мл/кг, у младенцев (до года)-80 мл/кг, у детей-75 мл/кг массы тела.

Типичными признаками и симптомами шока у младенцев являются сонливость, отказ от еды, снижение контактности, бледность кожных покровов, тахикардия, олигурия и особенно замедление наполнения капилляров.

Приоритеты лечения шока:

• независимо от вида шока всем детям показана оксигенотерапия при первых его проявлениях;

• в первую очередь необходим доступ к венозному руслу: чрезкожная катетеризация вены, введение внутрикостной канюли (иглы), чрезкожная катетеризация бедренной вены или венесекция на подкожной вене в области медиальной лодыжки;

• первоначально необходимо ввести изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 20 минут, после чего оценить ответ на волемическую нагрузку. Улучшение ЧСС, АД и периферического пульса являются первыми важными признаками, но продолжить восполнять объем необходимо до восстановления признаков нормального кровообращения ЦНС, кожи и почек;

• интубацию трахеи и проведение ИВЛ у ребенка на ранних стадиях шока следует избегать, так как ИВЛ через эндотрахеальную трубку может снизить сердечный выброс из-за нарушения венозного возврата крови к сердцу;

• седация необходимая для синхронизации с аппаратом ИВЛ, угнетает симпатическую нервную систему, нарушая компенсаторные реакции в виде тахикардии и повышения системного сосудистого сопротивления.

Приоритетным направлением в оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе должно быть максимально раннее восстановление и поддержание защитных функций организма ребенка.

Таким образом, на первом месте по значимости на догоспитальном этапе для прогноза течения тяжелой изолированной или сочетанной травмы мозга у детей, является фактор гипоксически-ишемического повреждения мозга в связи с повторными эпизодами снижения артериального давления (ниже 70 мм. ртутного столба), вследствие шока и кровопотери - 65%, на втором месте - тяжесть первичного повреждения головного мозга (диффузное аксональное повреждение) и составляет 17%, на третьем месте - интракраниальные факторы (сдавление головного мозга гематомами и отек мозга) - 10%, на четвертом месте гипоксия головного мозга вследствие острой дыхательной недостаточности (сочетанные повреждения грудной клетки) - 8%.

Одна из основных составляющих в этапности лечения заключается в том, чтобы обеспечить преемственность между врачами скорой помощи и специализированными детскими учреждениями, чтобы дети в буквальном смысле слова передавались «из рук в руки». В этой связи целесообразно рассмотреть вопрос о необходимости увеличения числа детских реанимационных бригад скорой помощи для детей с тяжелыми травматическими повреждениями.