• Относительная функциональная незрелость ЦНС, лабильность корковых процессов приводят к генерализованным реакциям.

• Несовершенность вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях обуславливают расстройства моторики ЖКТ (рвота, дисфагия), развитие аллергических реакций, проявление надпочечниковой недостаточности (значительное снижение АД, выраженная сердечно-сосудистая реакция).

• Диспропорция развитие черепно-мозговых костей и соединений черепа определяют наличие относительно больших резервных пространств, что маскирует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани способствует быстрому развитию отека-набуханию мозга в ответ на травму и другие повреждающие воздействия – гипоксию, интоксикацию.

• Из-за относительно небольшого объема циркулирующей крови дети тяжело переносят незначительную кровопотерю. Одновременно с этим, детский организм может длительно поддерживать нормальное АД в условиях выраженной гиповолемии. Нижняя граница нормы систолического давления у детей определяется по формуле 70 + (2 х возраст в годах).

• Срыв адаптационных механизмов в ответ на экстремальные ситуации манифестирует резким угнетением сердечно-сосудистой системы. Особенность данной системы организма ребенка – преобладание влияния на сердце симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией. Это обстоятельство определяет быстрое развитие шока и переход состояния компенсации в декомпенсацию.

• Таблица 12

• Возрастные границы нормальных значений частоты

• Сердечных сокращений у детей

Возраст	Частота сердечных сокращений, уд/мин
	во сне		при бодрствовании	средняя
До 3 мес.	80-160	85 -205		140
3 мес.-2 года	75 -160	100 190		130
2 года-10лет	60 -90	60 -140		80
Старше 10лет	50 -90	60 -100		75

• Ограниченный буферный резерв у детей младшего возраста приводит к быстрому нарушению кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса.

• Имеется незрелость анатомических структур функций органов дыхания (меньший удельный объем легких, относительная узость воздухоносных путей). Слизистая оболочка дыхательных путей богата кровеносными лимфатическими сосудами, что способствует быстрому возникновению и распространению отека. При повреждении диафрагмы резко уменьшается вентиляция легких, грудная клетка тонкая и эластичная за счет преобладания хрящевых и соединительнотканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможно возникновение ушибов и разрывов внутренних органов без повреждения костного каркаса.

• Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышц в сочетании с относительной большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формирует условия для их повреждения при закрытой травме живота.

• Особенностями опорно-двигательного аппарата являются высокая эластичность костей и связочного аппарата, механическая прочность надкостницы, что в совокупности уменьшает опасность переломов, разрывов связок, но в тоже время повышает вероятность поднадкостнечных переломов.

• Позвоночный столб гибкий, межпозвоночные диски и связки эластичные, в связи с чем, редки осложненные переломы позвоночника.

• Интенсивный обмен веществ, гидрофильность мягких тканей определяют при сдавлении последних быстрое развитие отека и нейроваскулярных расстройств.

Некоторые особенности считаем необходимым разобрать подробнее.

Анатомические и физиологические особенности дыхательной системы.

У младенцев и маленьких детей язык занимает большую часть ротоглотки поэтому у любого ребенка с нарушением сознания высок риск обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), вследствие снижения тонуса мышц языка и возможного его западения.

У детей миндалины и аденоиды относительно велики и очень ранимы, что может вызвать кровотечение и привести к обструкции при таких вмешательствах, как интубация трахеи, постановка воздуховода или проведение катетера (зонда) через носовые ходы.

Надгортанник у младенцев короткий, узкий и отклонен под углом от оси трахеи.

У детей до 10 лет наиболее узкое место ВДП находится под голосовыми связками на уровне нерастяжимого перстневидного хряща, а сама гортань имеет вид конуса, сужающегося книзу.

Из-за неполного смыкания недоразвитых хрящевых колец трахея у младенцев легко спадается и сдавливается. Любое действие, сопровождающееся переразгибанием или чрезмерным сгибанием шеи, может привести к сдавливанию трахеи и обструкции ВДП.

У маленьких детей ребра и межреберные хрящи очень податливы. При обструкции дыхательных путей форсированное дыхание приводит к парадоксальным движениям грудной клетки и межреберных промежутков в большей степени, чем расширением легких. Недостаточное поддержание легких реберным каркасом делает дыхательный объем младенцев и маленьких детей почти полностью зависимым от движения диафрагмы.

Вследствие высокой скорости обменных процессов у детей высока потребность в кислороде 6-8 мл/кг/мин, тогда как у взрослых 3-4 мл/кг/мин. Поэтому при апноэ или гипопноэ гипоксемия у детей развивается быстрее.

Таблица 13

Возрастные нормы частоты дыхания у детей в норме

Возраст	Частота дыхания в мин
Младенец (до года)	30-60
Ребенок (1-4 года)	24-40
Дошкольник (4-6 лет)	22-34
Школьник (7-12 лет)	18-30
Подростки (старше 12 лет)	12-16

Если невозможно провести вентиляцию мешком через маску и не может быть выполнена интубация, то можно предпринять попытку крикотиреотомии, учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма.

Техника выполнения крикотиреотомии у детей.

Ребенок лежит на спине с максимально запрокинутой головой, реаниматолог находится справа от больного и нащупывает перстневидно-щитовидную мембрану, ширина которой у младенца чуть более 1мм (рис 1).

Трахею фиксируем указательным и большим пальцем левой руки, и строго по средней линии производится прокол широкой иглой с катетером на ней (12-14 G), соединенной со шприцем. О правильном введении иглы свидетельствует аспирируемый воздух. Катетер продвигается в трахею на всю длину, а игла удаляется. Вследствие узости катетера давление на вдохе должно быть высоким, а длительность вдоха – значительной.

Особенности проведения реанимационного комплекса у детей.

Проведение искусственной вентиляции легких у младенцев.

Слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок младенца (рис 2). Сделайте обычный вдох. Обхватите рот и нос своим ртом, обеспечивая плотный контакт с кожей лица младенца. Медленно выдохните в рот и нос младенца в течение 1-1,5 секунд наблюдая за движением его грудной клетки (рис 3). Поддерживая голову запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Сделайте следующее вдувание и повторить цикл до 2-5 раз. Проверка пульса осуществляется на плечевой артерии (рис 4).

Проведение компрессии грудной клетки у младенца (рис 5).

• Расположите подушечки двух пальцев на грудине на расстоянии ширины одного пальца ниже воображаемой линии, соединяющей соски младенца. Подушечками двух пальцев надавите на грудину, чтобы продавить ее примерно на 1/3 вертикального размера грудной клетки младенца.

• Ослабьте давление, затем повторите с частотой примерно 100 в минуту

• После 15 компрессий запрокиньте голову младенца, поднимите его подбородок и сделайте в его рот два эффективных выдоха. Сразу же верните пальцы в правильное положение на грудине и сделайте следующие 15 компрессий. Продолжите компрессии и ИВЛ в соотношении 15:2.

При оказании помощи в одиночку, нужно использовать соотношения компрессий к искусственному дыханию 30:2, как принято в методике первичного реанимационного комплекса у взрослых.

Двое или несколько человек, должны использовать соотношение 15:2 у ребенка до начала пубертатного периода.

При проведении закрытого массажа сердца у детей до 8 лет используют метод компрессии грудной клетки ладонью одной руки.

Внутрикостный доступ к кровеносному руслу у детей.

При этой технике применяется игла из твердых сплавов, желательно специальная внутрикостная или костномозговая игла типа «Jamshidi», либо игла с мандреном для спинномозговой пункции. Игла вводится в переднюю поверхность большеберцовой кости, обеспечивая доступ к неспадающимся венозным сплетениям костного мозга (рис 6).

Техника постановки внутрикостной канюли:

1. Место пункции–на 1-3 см ниже бугристости большеберцовой кости на внутренней стороне.

2. Обработать антисептиком кожу места вкола.

3. Проверить иглу и мандрен.

4. Зафиксировать колено и бедро.

5. Ввести иглу под давлением вкручивающим движением перпендикулярно кости или с небольшим наклоном в каудальном направлении.

6. При ощущении провала, прекратить давления на иглу.

7. Удалить мандрен.

8. Медленно ввести 5-10 мл раствора NaCl 0,9%.Жидкость должна вводиться свободно, не должно быть признаков подтекания или инфильтрации тканей.