5.2. Отморожения

Особенности климатических условий России обуславливают высокую частоту отморожений, как при нормальной температуре тела, так и на фоне общего охлаждения организма. Основные причины отморожений – низкая температура, повышенная влажность воздуха, большая скорость ветра.

Способствуют отморожению переутомление, истощение, алкогольное опьянение, гипо-, адинамия, потеря сознания, сопутствующие заболевания сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, ранее перенесенные отморожения, травмы конечностей, тесная обувь.

Отморожение, как вариант холодовой травмы, имеет дореактивный (скрытый) и реактивный периоды, а также четыре степени повреждения. Клинически объем и степени отморожения достоверно можно установить только через 12 – 24 часа после холодовой травмы.

Дореактивный период. Дореактивным считается период с момента получения холодовой травмы и до начала согревания. Для него характерно появление «первичных» симптомов холодового поражения. Выраженная бледность и несмещаемость кожи относительно глубжележащих тканей. «Одеревенение» при легком постукивании. Больные жалуются на онемение, зуд. Могут быть и другие нарушения болевой и тактильной чувствительности. При обширных поражениях нарушаются двигательные функции.

Реактивный период. Реактивный период развивается вслед за согреванием. Для него характерны различные нарушения трофики, воспаление и некроз тканей. Наличие болей зависит от глубины и распространенности патологического процесса.

При отморожении I степени бледность кожи в месте поражения быстро сменяется гиперемией, возможен отек, синюшность кожи. Тактильная и болевая чувствительность сохранены, движения активные. Через несколько дней краснота исчезает, эпидермис слущивается и кожа принимает нормальный вид.

Для отморожения II степени характерны более глубокие расстройства кровообращения. Происходит отек и десквамация поверхностных слоев кожи, при этом ростковый ее слой не повреждается. На пораженном участке появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Нарушения чувствительности продолжаются несколько дней. Движения сохранены.

При отморожении III степени происходит некроз кожи. Граница омертвения проходит на уровне нижних слоев дермы или подкожножировой клетчатки. Область поражения имеет синюшно-багровый цвет, тактильная и болевая чувствительность отсутствуют, пузыри с геморрагическим содержимым, отек мягких тканей.

При отморожении IV степени отмечается омертвение всех тканей, включая и кости. В месте поражения отмечается стойкое исчезновение болевой, тактильной, термической и глубокой мышечной чувствительности. Демаркационная линия намечается на 9 – 17 день.

Лечение на догоспитальном этапе. За последние 20 – 30 лет тактика лечения отморожений в дореактивном периоде принципиально изменилась. После публикации А.Я. Голомидова "О профилактике и лечении отморожений" («Вестник хирургии» 1958, т.80, N2, с. 126 – 134) и, особенно, Дубяги с соавт.,1976 появилось большое количество наблюдений, в том числе у авторов данной главы, подтверждающих следующее утверждение: отмороженные (оледеневшие) ткани нужно не согревать, а теплоизолировать, рассчитывая на опережающее восстановление дискредитированного или отсутствующего кровотока – согревание «изнутри». В противном случае, при «наружном» согревании, увеличении метаболической активности клеток, к которым нарушена доставка кислорода и энергосубстратов, провоцируется или усугубляется некроз. Какое-либо механическое воздействие на отмороженные участки (массаж, растирание снегом и т.п.) должно быть исключено из-за повышенной ломкости тканей и высокого риска их травматизации.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения отморожений в дореактивном периоде, в котором после изоляции отмороженных конечностей теплоизолирующей повязкой согревание производят пролонгированной эпидуральной анестезией.

В 2000 году коллектив ученых Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова под руководством Алексеева Р.З., Мусалатова Х.А. получил патент на новый способ лечения отморожений. Суть метода заключается в том, что в дореактивном и раннем реактивном периодах (длительность раннего реактивного периода должна быть не более 2-3 часов) холодовой травмы больному дают наркоз с миорелаксацией, длительность которого составляет до 24 часов. На пораженные участки тела накладывают теплоизолирующие повязки. Повышение внутритканевой температуры отмороженных тканей до комнатной температуры (20-24^оC) является сигналом окончания наркоза и миорелаксации и снятия теплоизолирующих повязок.

Исследование было проведено на 46 больных с отморожениями конечностей. По данным авторов, предлагаемый способ позволяет в 2,5 раза снизить некрозообразование (отморожение IV стадии) по сравнению с известным способом.

При отморожении небольших поверхностных участков кожных покровов, предположительно I степени - доставить пострадавшего в ближайшее теплое помещение, снять промерзшую обувь, носки, перчатки. Переохлажденные участки тела следует оградить от воздействия тепла, и наложить на пораженную поверхность термоизолирующую повязку. Из-за отсутствия стандартных изделий, можно поступить следующим образом. Забинтовать отмороженную конечность (очень свободно), затем укутать ее толстым слоем ваты. После чего положить клеенку (или полиэтиленовые пакеты, сложенные в два-три слоя) и, наконец, завернуть в шерстяную ткань (шарф, платок, одеяло). Такая повязка по своему действию напоминает термос. Благодаря этим процедурам процесс согревания конечности пойдет изнутри: в замороженный участок пойдет теплая кровь, и замерзшие клетки начнут возвращаться к жизни. Повязка должна закрывать только область с выраженным побледнением кожи, не захватывая неизмененные кожные покровы. В противном случае тепло от участков тела с нарушенным кровообращением будет распространяться под повязкой на переохлажденные участки, и вызвать их согревание с поверхности, чего допускать нельзя. Повязку оставляют до тех пор, пока не появится чувство жара и не восстановится чувствительность в пальцах рук или ног. Это можно проверять периодическим покалыванием иголкой через повязку.

Теплоизоляция участков отморожения должна сопровождаться общим согреванием. Для чего пострадавшего необходимо разместить в теплом помещении, укрыть одеялами, обложить грелками, дать горячий чай, кофе.

При большом по площади отморожении, предположительно II-IV степени (в дореактивном периоде уточнить невозможно), пострадавшего необходимо госпитализировать. На догоспитальном этапе медицинской помощи очень важно обеспечить неподвижность и состояние покоя переохлажденных пальцев, кистей и стоп, так как их сосуды очень хрупки, и потому возможны кровоизлияния после восстановления кровотока. Если на пострадавшем оледеневшая обувь, не надо пытаться ее снять. На пораженную зону необходимо наложить теплоизолирующую сухую повязку (см. выше) и применить изделия для транспортной иммобилизации. Для восполнения тепла в организме и улучшения кровообращения следует дать пострадавшему горячее питье, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина. При наличии выраженного болевого синдрома применяют наркотические и ненаркотические аналгетики в общепринятых дозах. Борьба с шоком, нормализация кровообращения, дыхания проводятся в соответствии с принципами общей реанимации.

Важные замечания.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что с точки зрения современной медицины более эффективным в борьбе с отморожением является принцип «согревания изнутри», т.е. восстановление собственного кровотока в поврежденных органах. Активное «наружное» согревание, особенно при большой площади повреждения, может усугубить состояние больного.

Также, следует критично относиться к рекомендациям прошлых лет, в которых методики переливания подогретых растворов. Очевидно, что в современных условиях функционирования скорой помощи это представляется проблематичным. Учитывая это, мы рекомендуем воздержаться от активных переливаний (если нет абсолютных показаний!) до стационарного этапа.