Раздел 5. Термическая травма

проф. Радушкевич В.Л., Брюнеткина Т.С.

1. Ожоги

В условиях ДТП велика вероятность возникновения ожогов. Наиболее тяжелые ожоги вызывает пламя, особенно, если горящая одежда пропитана керосином, бензином, спиртом. Ожоги пламенем поражают все части тела, хотя открытые участки кожи страдают чаще. Если горит одежда, почти всегда поражены кисти, поскольку пострадавшие (не потерявшие сознания) стараются "сбить пламя".

Для правильной оценки тяжести поражения, выбора адекватного лечения необходимо установить глубину ожога, его площадь и локализацию.

В зависимости от глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация ожогов.

I степень. Некроза тканей нет. Поражаются только верхние слои эпидермиса. Отмечается картина асептического воспаления с парезом капилляров, повышением их проницаемости и отеком зоны поражения. Это сопровождается покраснением, и сильными жгучими болями. Через 2-3 дня боли, отек и краснота исчезают, остается пятно пигментации, которое проходит спустя несколько месяцев.

II степень. Некроза тканей нет. Имеет место поражение эпидермиса до сосочкового слоя дермы. На покрасневшей коже образуются пузыри, заполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Сильные жгучие боли сохраняются 3-4 дня. По мере отслоения омертвевшего эпидермиса происходит самостоятельное заживление раны. При отсутствии нагноения (при правильном ведении раны) эпителизация заканчивается через 7-12 дней без образования рубца.

III степень имеет дополнительную градацию (Ша и Шб). При степени Ша имеет место некроз дермы, однако ростковый слой кожи частично сохранен. При степени Шб гибнут все слои кожи. Ожоги III ст. сопровождаются образованием струпа на месте действия повреждающего фактора, часто присоединяются инфекционные осложнения. Вследствие разрушения нервных окончаний струп нечувствительный. При самостоятельном заживлении ожогов IIIб степени образуются грубые рубцы, которые способствуют развитию контрактур и приводят к стойкой потере трудоспособности.

Ожоги IV степени характеризуются поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки с сосудами, нервами, сухожилий, мышц, фасций, костей и суставов).

Все ожоги I, II, IIIа ст. объединяются в группу поверхностных поражений, они могут заживать самостоятельно в сроки 4-30 дней после травмы. Ожоги IIIб-IV ст. относятся к глубоким, требующим оперативного лечения.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно Ша и Шб степеней. Уточнить глубину поражения можно к 3-5-му дню.

Тяжесть поражения при ожоговой травме определяется не только глубиной, но также площадью и локализацией ожога.

Среди большого количества методик определения площади ожоговой поверхности наиболее удобными и простыми являются две: «правило ладони» и «правило девяток».

1. Правило ладони (площадь ладони составляет приблизительно 1% поверхности тела). Проецируя ладонь на ожоговую поверхность, можно приблизительно подсчитать ее площадь.

2. Правило девяток применяется только для взрослых, - вся площадь тела разбивается приблизительно на участки равные приблизительно 9 % (рис.). Пользуясь этим принципом, можно также подсчитать площадь ожоговой поверхности.

Ограниченные ожоги (до 5% у детей и до 10% у взрослых) вызывают чаще всего местные расстройства или быстро проходящую общую реакцию. При более обширных ожогах развивается комплекс общих расстройств с развитием ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь имеет периоды (стадии) развития: шока, токсемии, септикотоксемии и выздоровления. Специалисты экстренных служб чаще наблюдают первую стадию.

Период ожогового шока наблюдается в среднем у 20% пострадавших, у детей – в 2 раза чаще. Продолжительность шока не превышает 3 суток. В течении ожогового шока выделяют 2 фазы.

Первая фаза – эректильная, развивается непосредственно после ожога и, в отличие от эректильной фазы травматического шока, более выражена и продолжительна (от 20 мин до 2 ч). Проявляется общим возбуждением, учащением пульса, дыхания. Может повышаться АД.

Между первой и второй фазой шока может наблюдаться светлый промежуток, когда, состояние больного как бы нормализуется.

Вторая фаза – торпидная, более длительная. Пострадавшие заторможены, вялы, апатичны, безучастны к окружающему. Кожа бледная с цианотичным оттенком, холодная, температура тела ниже нормы. Появляются озноб, мышечная дрожь, у детей – судороги, признаки менингизма, плавающие глазные яблоки, горизонтальный нистагм. В связи с нарастающим отеком слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и парезом кишечника усиливается тошнота и рвота. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс – 100 – 120 уд/мин. Артериальное давление остается на нижних границах нормы, при тяжелой или крайне тяжелой степени ожогового шока АД существенно снижается. Моча становиться темной, почти черного цвета. Олигурия является характерным симптомом ожогового шока.

При наличии большого количества обожженных необходимо проводить их медицинскую сортировку. Она предусматривает выделение групп пострадавших в зависимости от тяжести, наличия или возможности развития шока, необходимости госпитализации и проведения противошоковых мероприятий: 1 группа – легкообожженные с поверхностными (до 10–15%, у детей–до 5-6%) или глубокими (до 3%) ожогами поверхности тела. У таких больных ожоговый шок не развивается. Поверхностные ожоги можно лечить амбулаторно и в стационаре.

2 группа – обожженные средней тяжести с поверхностными (до 30-35%, у детей до 25%) или глубокими (до 10%, у детей – до 7-8%) ожогами поверхности тела. Развивается шок легкой степени.

3 группа – тяжелообожженные с поверхностными (до 80%, у детей до 50-60%) или глубокими (до 30-35%, у детей – до 25%) ожогами поверхности тела, - развивается шок тяжелой степени.

4 группа – обожженные с критическими для жизни поражениями, - наблюдается шок крайней степени тяжести.

Сопутствующие ожоги дыхательных путей, глаз, отравления угарным газом и механические повреждения отягощают состояние больного (переводят его в более тяжелую сортировочную группу). Госпитализации подлежат пострадавшие 2 – 4 групп по степени тяжести, с глубокими ожогами любой площади и локализации, а также при наличии сопутствующего поражения органов дыхания, ожогов лица, признаков ожогового шока, отравления угарным газом, токсическими веществами, находящимися в дыме.

Практические навыки по оказанию медицинской помощи

Основные цели при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе: спасение жизни пострадавшего, снижение выраженности основных проявлений ожоговой травмы, предупреждение тяжелых осложнений. При этом практические навыки состоят из нескольких групп мероприятий.

1. Прекратить воздействие термического агента: вынести пострадавшего из автомобиля, очага пожара, сбить пламя с помощью воды, снега, песка и других подручных средств. При поражении кистей рук для предотвращения ишемии из-за нарастания отека необходимо снять кольца, браслеты и пр.

2. Охлаждение обожженных поверхностей является действенным методом ограничения степени термического повреждения. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей, уменьшает боль, предотвращает или смягчает развитие отека и ранних воспалительных явлений. Охлаждение должно проводиться не менее 10 – 15 минут и может быть осуществлено с помощью промывания холодной водой, прикладывания криопакетов из автомобильной аптечки, полиэтиленовых пакетов, резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой. Охлаждение необходимо проводить, не задерживая транспортировки пострадавшего. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов, обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом (на 20 – 30 минут).

3. Купирование болевого синдрома. Следует учитывать, что при поверхностных ожогах интенсивность болей существенно выше, чем при глубоких поражениях, при которых погибают нервные рецепторы, нервы.

При длительной транспортировке, выраженном болевом синдроме возможно применение следующих препаратов в различных сочетаниях: трамадол (50 мг.), 2% раствор промедола (1мл), 1% раствор димедрола (2 мл), 2,5% раствор пипольфена (1-2 мл), 50% раствор анальгина (2 мл), 0,5% раствор седуксена (2 мл), дроперидол (5 мг), диазепам (10 мг.). При наличии тошноты, рвоты добавляют 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Допустимо применение аналгезийного внутривенного и ингаляционного наркозов, использование нейролептиков: дроперидол (0,5 мг/кг) с фентанилом (0,01 мг/кг). Оправдано применение препаратов из ряда НПВС – кеторола (30мг – 1мл), баралгина(5 мл), анальгина(50% - 2мл). Следует отметить, что в случаях обширных ожогов эффективность при подкожном или внутримышечном введении минимальна, поэтому инъекции следует делать только внутривенно (или внутрикостно, при наличии специального набора).

4. Обработка раневой поверхности. Категорически запрещается убирать с пораженной поверхности прилипшие части обгоревшей одежды, в этом случае их надо оставить на ране, отрезав ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть сухой асептической повязкой или повязкой с антисептиком. Вскрывать ожоговые пузыри запрещается.

5. При поражении конечностей возможна их иммобилизация для уменьшения болевого раздражения в процессе транспортировки.

6. Обильное питье, инфузионная и лекарственнная терапия. Эти мероприятия необходимы для нормализации ОЦК, восстановления перфузии в тканях, поддержания сердечной деятельности. Если самочувствие больного страдает незначительно, часть потерь можно восполнить питьем. Количество вводимых жидкостей и темп их введения определяется тяжестью состояния, показателями АД, пульса, - уровень АД должен быть выше критического (80 мм.рт.ст.). С целью поддержания системного кровотока применяются кардиотонические препараты, эпинефрин (1 мг.), допамин (50 мг). Для проведения инфузионной терапии (коллоидами и\или кристаллоидами) желательно катетеризировать центральную вену (в настоящее время, при наличии специальных наборов, возможно осуществить внутрикостный доступ к сосудистой системе).

7. В комплексной терапии ожогового шока применяют инсуфляции кислорода через носовой катетер или с помощью иной дыхательной аппаратуры.

Ожоги дыхательных путей. На возникновение и тяжесть течения ожогового шока существенно влияет такой фактор, как ожог дыхательных путей, который может возникнуть при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма, копоти, языков пламени и т.п. Осложнения со стороны дыхательных путей – частая причина ранней смерти обожженных больных. У пострадавших встречаются ожоги носовых ходов, ротовой полости, глотки, гортани, трахеобронхиального дерева, легких. При этом развивается острая дыхательная недостаточность из-за нарушений бронхиальной проходимости, дренажной функции бронхов. Могут отмечаться бронхоспазм, бронхорея, отек дыхательных путей и легких, нарушения кашлевого рефлекса и глотания, в поздние сроки – трахеобронхит, воспаление легких, отторжение некротических тканей. Диагноз ожога дыхательных путей (ОДП) подтверждается следующими признаками: имеются ожоги лица, губ, языка, опалены волосы в носу, обожжены твердое и мягкое небо, задняя стенка глотки, отмечается першение в носоглотке, осиплость голоса, афония, кашель с отхождением слизистой или вязкой мокроты, отхождение с мокротой копоти, одышка, цианоз, затруднение дыхания. Различают 3 степени тяжести ОДП:

I ст. – местные признаки поражения, дыхание не нарушено;

II ст. – умеренное нарушение дыхания, одышка до 30 раз в 1 мин, умеренный цианоз кожных покровов;

III ст. – выраженное нарушение дыхания, одышка более 30 раз в 1 мин, выраженный цианоз кожных покровов, асфиксия.

Практические навыки по оказанию медицинской помощи при ОДП.

1. Приподнятое на 30 градусов положение верхней половины туловища для предотвращения или смягчения отека дыхательных путей.

2 Интенсивная инфузионная терапия по общим принципам.

3. Бронхолитические средства: атропин(0,1% - 0,5 мл), эфедрин(5% - до 1 мл), эуфиллин(2.4% - 10 мл). Сильным противоотечным действием обладают гидрокортизон и преднизолон (по 250 и 30-40 мг соответственно).

4. Активная оксигенотерапия (инсуфляция кислорода через носовой катетер или с помощью иной дыхательной аппаратуры, при необходимости – установка воздуховода, ларингеальной трубки, ларингеальной маски интубация трахеи, проведение искусственной вентиляции легких).

5. Эффективное обезболивание.

6. При отравлении дымом с токсическими компонентами, - применение антидотов (с учетом симптомов).

Важные замечания:

1. При обработке раневой поверхности нельзя прокалывать и удалять образовавшиеся пузыри (они предохраняют рану от инфекции, способствуют заживлению раны);

2. При обработке раневой поверхности нельзя использовать мази, так как это затруднит дальнейшее лечение.

3. В случаях обширных ожогов эффективность препаратов при подкожном или внутримышечном введении минимальна, поэтому инъекции и, тем более, инфузии следует делать внутривенно или внутрикостно (при наличии соответствующего набора).