2. Клиническая картина

В клинической картине шока можно выделить следующие группы симптомов:

• Симптомы гиповолемии

• Симптомы нарушения микроциркуляции

• Повышение активности симпатоадреналовой системы

• Признаки нарушения перфузии внутренних органов

• Симптомы повреждения (травмы) конкретного органа (органов)

Симптомы гиповолемии вызывают:

• Снижение систолического давления

• Повышение диастолического давления

• Уменьшение пульсового давления

• Тахикардию

• Снижение ЦВД

• Запустение вен, исчезновение венозного рисунка

Симптомы нарушения микроциркуляции проявляются:

• Бледной холодной кожей

• Мраморным ее оттенком, цианозом

• Увеличением температурного градиента

• Симптомом «бледного» пятна

Повышение активности симпатоадреналовой системы дает:

• Увеличение мышечного тонуса

• Дрожь

Признаки нарушения перфузии внутренних органов проявляются дисфункцией со стороны различных органов и систем:

• ЦНС – нарушение сознания, кома

• Легкие – нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, ОДН, РДСВ

• Сердце – снижение сократительной способности миокарда, гипоксия

• Почки – олигурия, анурия

• Печень – некрозы, снижение функции

• Кишечник – острые язвы, нарушение барьерной функции.

Признаки повреждения органов могут вносить в клиническую картину шока свои особенности, вызывая синдром «взаимного отягощения», с одной стороны, или изменение клинической картины повреждения, затруднение диагностики, с другой стороны.

Например, при сочетании ЧМТ с другими повреждениями и развитии шока могут возникать диагностические ошибки из-за особенностей гемодинамики (см. раздел 3). Характерная для ЧМТ артериальная гипертензия и брадикардия могут нивелировать гипотензию и тахикардию, обусловленную шоком, что приводит к так называемому состоянию «мнимого благополучия». С другой стороны при тяжелой сочетанной травме гипоксические и циркуляторные нарушения могут способствовать появлению более грубой неврологической симптоматики, чем есть на самом деле.

Диагностика основывается на учете характера травмы, оценке величины кровопотери, выявлении нарушения кровообращения и дыхания.

Шок 1 степени.

За счет механизмов компенсации системное артериальное давление поддерживается выше критических цифр, обеспечивая относительно нормальный уровень кровоснабжения жизненно важных органов, но в клинической картине проявляются все основные симптомы шока: легкая заторможенность, бледная холодная кожа, положительный симптом «бледного» пятна, учащенное дыхание. Систолическое артериальное давление – 90 – 100 мм рт. ст., ЧСС – около 100 ударов в минуту. Величина кровопотери – 15 – 25% ОЦК.

Шок 2 степени.

Механизмы компенсации оказываются недостаточными для поддержания системного артериального давления выше критических цифр и начинается его прогрессирующее снижение.

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, приобретает мраморный рисунок. Конечности холодные. Снижение диуреза. Систолическое артериальное давление: 60 – 90 мм рт.ст., ЧСС: 110 – 130 ударов в минуту. Величина кровопотери – 25 – 45% ОЦК.

Шок 3 степени.

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. Систолическое артериальное давление – 60 мм рт. ст. ЧСС: 150 -140 ударов в минуту. Величина кровопотери – до 50% ОЦК.

Таблица 10