2.3. Травма грудной клетки

Грудная клетка, грудь всегда считалась самой уязвимой частью человеческого тела. Во все времена воины закрывали ее кольчугой, специальными доспехами, а в наше время у инкассации и спецназа грудь защищает бронежилет. В современном дорожно – транспортном травматизме повреждения груди составляют более 18% и около 60% из них – наиболее тяжелые – открытые повреждения. Опасность для жизни таких повреждений обусловлена сосредоточением в грудной клетке жизненно важных органов – сердца, легких, крупных сосудов, трахеи и пищевода.

Классификация повреждений грудной клетки сложна и предлагалась многими авторами. Эти повреждения делятся, прежде всего, на открытые и закрытые. Открытые делятся на непроникающие (без повреждения париетальной плевры) и проникающие (с повреждением париетальной плевры). Среди закрытых различают ранения с повреждением и без повреждения внутренних органов, с повреждением и без повреждения костного каркаса. Закрытые повреждения могут быть не менее опасными, чем открытые, так как, например, при травмировании грудной клетки взрывной волной могут повреждаться все ее органы.

В свою очередь непроникающие ранения груди бывают сквозные и слепые, с повреждением и без повреждения внутренних органов, с повреждением и без повреждения костного каркаса. Проникающие ранения имеют такое же деление, однако, чаще всего при таких повреждениях возникают различные виды пневмо- и гемоторакса.

Повреждения грудной клетки делят также на изолированные, множественные, сочетанные (c сопутствующим повреждением других полостей или сегментов опорно-двигательного аппарата) и комбинированные (когда повреждения происходят в результате воздействия различных травмирующих агентов).

В диагностике травм груди используют физикальные данные на догоспитальном этапе (анамнез, клиника, перкуссия, аускультация) и объективные инструментальные методы исследования на госпитальном этапе – неинвазивные: рентген, УЗИ, КТ и инвазивные: торакоскопия. Из последних на догоспитальном этапе возможно использование УЗИ.

Закрытые травмы груди.

По механизму возникновения закрытые травмы делят на ушибы, сдавления груди и сотрясения груди ударной волной.

Ушибы груди – это локальные повреждения по месту приложения силы. Нарушения внешнего дыхания и гемодинамики при этом зависят от того, есть или нет повреждение внутренних органов и костного каркаса, и возникают или нет осложнения, связанные с этим. При переломе ребер с ранением легкого может быть подкожная эмфизема. Ушибы в нижней части грудной клетки могут сопровождаться, наряду с переломами ребер, разрывами печени, почек и селезенки (сочетанные торакоабдоминальные повреждения).

В лечении таких пострадавших на догоспитальном этапе необходимо использовать анальгетики и бронхолитики, а при признаках кровотечения (при повреждении селезенки или почки) - гемостатическую терапию (внутривенное введение пациентам 10% раствора хлористого кальция и 5% раствора аминокапроновой кислоты). Во время транспортировки в таких случаях возможно введение плазмозамещающих растворов.

Сдавления груди характеризуются тем, что возникают повреждения и вне зоны приложения силы и независимо от нарушения целостности скелета, вследствие того, что повышается давление в полостях, содержащих воздух и кровь (легкое, бронхи, сердце, сосуды). Это может привести к повреждению этих органов. Может также происходить раздавливание органов между сближенными тканями грудной клетки. Повреждения выражены больше, чем при ушибах. Могут наступить тяжелые расстройства жизненно важных функций. При множественном переломе ребер, нарушаются дыхательные экскурсии, может развиться асфиксия. При внезапном сильном сдавлении груди (прижатие пострадавшего автомобилем к стене или к земле) наступает резкое нарушение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца с развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточностью - ОДН. Это называется «травматической асфиксией». При этом кожа верхней половины туловища пострадавшего покрывается петехиальными высыпаниями, имеются конъюнктивальные кровоизлияния.

Это тяжелое состояние предполагает внутривенное введение пострадавшим 2,4% раствора эуфиллина, глюкокортикоидных гормонов, ингаляции кислорода и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Сотрясение груди при воздействиях взрывной волны может приводить к повреждению внутренних органов без видимого повреждения мягких тканей и костного каркаса. Энергия ударной волны передается по воздухоносным и кровеносным путям с повреждениями соответствующих органов с кровоизлияниями, разрывами альвеол, стенки сосудов, внутрисердечных структур. Все это, в зависимости от силы ударной волны, может привести к тяжелому шоку и летальному исходу.

Конечно, клиника закрытой травмы груди зависит от тяжести повреждения грудной клетки и ее органов, от наличия пневмо-гемо- торакса, эмфиземы. Тяжелые нарушения общего состояния являются результатом внутреннего кровотечения, клапанного пневмоторакса и встречаются при наиболее тяжелых повреждениях груди. Вследствие воздействия взрывной волны часто бывает потеря сознания, кровотечение из ушей, носа, боли в груди, кровохарканье. В соответствии с осложнениями проводится и лечение, о котором будет сказано ниже.

Достаточно тяжелой патологией при закрытой травме груди является «реберный клапан» (рис 1). Когда множественные переломы ребер происходят по двум линиям, формируется свободный реберный фрагмент, утративший связь с основным реберным каркасом, при этом он начинает западать на вдохе и выбухать при выдохе (парадоксальные движения грудной клетки), вызывая тяжелые дыхательные нарушения.

Усилия дыхательных мышц постепенно утрачивают способность компенсировать парадоксальные движения, изменяется внутриплевральное давления, возникает гиповентиляция, в просвете трахеи и бронхов накапливается секрет и кровь, формируются ателектазы и пневмонические очаги.

Лечение пострадавшего с такой патологией включает, прежде всего, адекватную анальгезию и стабилизацию реберного каркаса (положение пациента лежа на стороне повреждения грудной клетки, тугая циркулярная повязка, стягивающий бандаж, пневматический жилет) (рис 2, 3) и ИВЛ с ПДКВ (положительное давление на выдохе), чтобы расправить спавшиеся отделы легких. Показано также введение аналептиков, сердечных гликозидов, бронхолитиков.

Открытые ранения груди. При этих повреждениях часто возникают наружные кровотечения из раны грудной клетки. Они могут быть достаточно опасными, если повреждена крупная артериальная ветвь (зона большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, над лопаткой). Наружные кровотечения могут быть большими при повреждении межреберной и внутренней грудной артерии. Временную остановку такого кровотечения можно произвести наложением тугой давящей повязки, которая во время транспортировки может «ослабнуть» и перестать выполнять свою функцию, либо тампонадой раны груди стерильной салфеткой с ушиванием над тампоном кожной раны. Эту хирургическую манипуляцию может выполнить и фельдшер, и врач скорой помощи. При этом, работая в стерильных перчатках и стерильными инструментами, необходимо обработать кожу вокруг раны антисептиком (можно йодной настойкой), затампонировать рану и над салфеткой наложить на кожу несколько швов, отступая от края раны 2 – 3 см. В зависимости от ситуации (массивность кровотечения) введение под кожу 0,25% или 0,5% раствора новокаина проводится или не проводится.

Непроникающие ранения груди. Несмотря на то, что при этих ранениях раневой канал не достигает плевральной полости, они могут сопровождаться контузией и даже разрывами ткани легкого в результате действия силы бокового удара. Эти ранения могут сопровождаться повреждением ребер, лопатки, грудины, ключицы. Однако, чаще всего это нетяжелые повреждения, которые до прибытия пострадавшего в стационар лечатся также, как и ушибы грудной клетки.

Проникающие ранения груди. К ним относятся ранения с повреждением париетальной плевры. При этом, как правило, травмируются и внутренние органы, что приводит к серьезным осложнениям в виде гемо- и пневмоторакса, медиастинальной эмфиземе и плевропульмональным и гемодинамическим нарушениям. У пострадавшего возникает острая дыхательная недостаточность (ОДН).

I степень ОДН – частота дыхания (ЧД) до 22 – 25 в минуту, может отмечаться тахикардия и цианоз.

II степень ОДН – ЧД до 35 в минуту, тахикардия, цианоз, возбуждения пострадавшего.

III степень ОДН – ЧД свыше 35-40 в минуту, выраженная тахикардия при слабом наполнении пульса, угнетение сознания.

Пневмоторакс бывает закрытый, открытый и напряженный (клапанный).

Закрытый пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, возникающее при краевом повреждении легкого, или, без такового, если раневое отверстие в грудной стенке небольшое, вследствие чего оно быстро спадается (слипается рана плевры) и восстанавливается разобщение плевральной полости и внешней среды. В первом случае воздух в рану попадает из легкого, во втором из внешней среды за счет разницы давления в воздухе и в плевральной полости. Как правило, это одномоментное попадание воздуха. Легкое при этом спадается незначительно. Общее состояние пострадавших ближе к удовлетворительному или к средней тяжести. ОДН развивается только при двухстороннем закрытом пневмотораксе. При перкуссии над верхними отделами груди определяется тимпанит, аускультативно – ослабление дыхания на стороне поражения. Обычно через 1 – 2 недели воздух при закрытом пневмотораксе в плевральной полости рассасывается и легкое расправляется, часто пункции и дренирования плевральной полости не требуется.

До оказания пациенту квалифицированной помощи проводится обезболивание, введение бронхолитиков.

Открытый пневмоторакс. Возникает при зияющей ране грудной клетки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой (рис.4). Расстройства жизненных функций при этом значительно тяжелее, чем в случае закрытого пневмоторакса. Возникающий патофизиологический комплекс обозначается термином – синдром кардиопульмональных расстройств, что включает в себя:

- «парадоксальное дыхание» (не путать с «парадоксальным движением грудной стенки») – в момент вдоха, когда в плевральную полость устремляется воздух извне, легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, а в момент выдоха частично расправляется;

- «маятникообразное» движение воздуха – при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные сгустки, микрофлору;

- флотирование средостения - непрерывное колебание давления в плевральных полостях сопровождается раскачиванием средостения: на вдохе происходит смещение в здоровую сторону, на выдохе – в сторону повреждения, что приводит к раздражению блуждающего и симпатического нервов, к расстройству сердечной деятельности;

- шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком – кровь в стенках альвеол минует легочные капилляры и переходит из артериол сразу в венулы;

- гипоксия в большом круге кровообращения (порочный круг) вызывает компенсаторное повышения давления в малом круге, что приводит к перегрузке правых отделов сердца.

Общее состояние пострадавших с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки. Возникает ОДН. Рана грудной стенки присасывает воздух при вдохе, при выдохе из нее выделяется воздух с кровавой пеной. Вокруг раны – подкожная эмфизема, которая определяется при пальпации как крепитация мягких тканей.

При оказании помощи таким пострадавшим необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением на рану окклюзионной повязки (из воздухонепроницаемого материала – стерильная клеенка, фрагмент полиэтиленовой упаковки) (рис 5). Еще более эффективно произвести тампонаду раны с ушиванием кожи над салфеткой (как было описано выше). Необходимо также введение анальгетиков, бронхолитиков, сердечных гликозидов. Транспортировка пострадавших производится в полусидячем положении (рис 6).

Напряженный (клапанный) пневмоторакс – развивается при ранении бронха или обширном повреждении легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости воздух мог бы выйти наружу. В отличие от закрытого пневмоторакса воздух поступает в плевральную полость с каждым вдохом. Объем скапливающегося воздуха все более увеличивается, легкое сжимается, средостение смещается в противоположную сторону, развивается плевро-пульмональный шок. При наличии мелких ран в париетальной плевре воздух под давлением поступает в мягкие ткани груди, распространяясь по клетчаточным и межмышечным пространствам на шею, лицо, живот и даже конечности, если повреждена медиастенальная плевра, то воздух, попадая в средостение, вызывает эмфизему средостения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца с остановкой сердечной деятельности.

Состояние пострадавших при этом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся сделать вдох, так как при этом давление в плевральной полости еще более увеличивается. Возникает выраженная ОДН, обширная подкожная эмфизема. Перкуторно – тимпанит над спавшимся легким или коробчатый звук над эмфиземой, аускультативно – отсутствие дыхания на стороне поражения.

Пострадавшим с такой патологией должна быть оказана неотложная помощь – пункция плевральной полости на стороне поражения во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой (Дюфо). Манипуляция производится с максимальным соблюдением правил асептики и антисептики (обработка кожи в области пункции, стерильные перчатки и инструменты). Предварительно под кожу в области пункции вводится раствор новокаина. Игла вводится по верхнему краю нижележащего (3-его) ребра. Для быстрейшей эвакуации воздуха из плевральной полости при напряженном пневмотораксе можно использовать несколько игл. При нарастающей подкожной эмфиземе после обработки кожи спиртовым раствором, как при внутримышечной инъекции, под кожу в области эмфиземы вводятся обычные инъекционные иглы (5 – 7), через которые воздух выходит из подкожной клетчатки. Одновременно внутривенно пострадавшим вводятся бронхолитики, препараты для поддержания функции сердца, при необходимости проводится ИВЛ. Транспортировку таких пациентов желательно производить в полусидячем положении.

Гемоторакс – грозное осложнение ранений грудной клетки. Это скопление крови в плевральной полости вследствие ранения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов. По объему различают гемоторакс (по П.А.Куприянову) малый (в плевральном синусе), средний (до угла лопатки), большой (до середины лопатки) и тотальный. Массивность гемоторакса определяется на догоспитальном этапе оказания помощи по клинике геморрагического шока и физикально (перкуссия и аускультация).

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке. Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся кровотечением чаще возникает при ранении артерий грудной стенки (межреберная артерия – ветвь аорты, и внутренняя грудная – подключичной артерии), при ранении крупных легочных сосудов и сердца. При этом возникает картина геморрагического шока (бледность кожных покровов, потливость, снижение артериального давления (АД), тахикардия, тахипноэ), дыхание на стороне поражения едва прослушивается или не прослушивается вообще, перкуторно – притупление звука над всей поверхностью легкого.

На догоспитальном этапе пострадавшим с малым и средним гемотораксом необходимо обезболивание и гемостатическая терапия (описана выше).

Пострадавшим с большим гемотораксом кроме этого необходимо проводить противошоковые мероприятия (инфузия кровезаменителей, внутривенное введение сердечных гликозидов, бронхолитиков, ИВЛ).