Сравнительная активность наркотических аналгетиков

(по данным E. Freye, 1986)

Характер аналгезии	Наркотический аналгетик	Наркотическая активность
Очень сильная	Суфентанил Фентанил Альфентанил Бупренорфин Оксиморфин	1000 100-300 40-50 40-50 12-15
Сильная	Буторфанол (стадол) Гидроморфон Декстраморамид Левометадон Морфин Налбуфин Дипидолор	8-11 7-10 2-4 2 1,0 0,5-0,8 0,7
Слабая	Гидрокодеин Пентазацин Кодеин Петидин	0,35 0,3 0,2 0,1
Очень слабая	Налоксон	0,01

Для потенцирования действия препаратов возможно сочетание с ненаркотическими аналгетиками, антигистаминными препаратами, нейролептиками, транквилизаторами.

Причинами ограниченного использования наркотических анальгетиков являются необходимость индивидуального подбора дозы, настороженность в отношении побочных эффектов, строгий контроль за использованием опиатов и отчетность. Это может приводить к необоснованному отказу от их применения и недостаточному обезболиванию на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме.

Комбинированные методы обезболивания

При купировании болевого синдрома необходимо блокировать не только центральные, но и клеточные, эндокринные, вегетативные реакции организма на повреждающие воздействия.

Роль психогенных факторов и рефлекторных механизмов при болевом синдроме и развитии шока особенно значима в начальных его периодах (т. е. на догоспитальном этапе), а нарушения координирующей и регуляторной функции ЦНС могут значительно снижать эффективность противошоковой терапии. В связи с этим одной из задач при проведении обезболивания в комплексе противошоковой терапии является применение психотропных (нейротропных) средств, предупреждающих влияние шокогенных факторов на регуляторные функции мозга. При таких видах шока, как травматический и ожоговый, такие средства способны весомо повлиять на тяжесть и их течение. И эта задача может быть решена с помощью комбинированных методов обезболивания.

Таблица 7.

Психоседативные (стрессопротективные) средства некоторых групп препаратов, используемых для профилактики и лечения шока

Характер активности	Дроперидол	Сибазон	Оксибутират натрия
Общеседативный эффект	++++	++	++
Специфическое анксиолитическое (стресспротективное) действие	-	+++	+
Антероградная амнезия	-	+	-
Потенцирование наркоза	++++	++	++
Потенцирование анальге­зии	++++	+	+
Потенцирование угнете­ния дыхания анальгетиком	+++	+	+
Собственный гипнотический (общеанестезирующий) эффект	-	++	+++
Защита сердечно-сосудистой системы от операционного стресса	+	+++	+
Артериальная гипотензия при сниженном ОЦК, опасность коллапса	++	+	+
Противорвотное действие	+++	-	-
Предупреждение стрессогенных тканевых повреж­дений	-	+++	+

Изменение показателей: - уменьшение, + незначительное увеличение, ++ умеренное увеличение, +++ среднее увеличение, ++++ выраженное увеличение.

Нейролептанальгезия (НЛА) – сочетанное применение наркотического аналгетика и нейролептика. Нейролептаналгезия оказывает селективное воздействие на клетки зрительного бугра, подбугорной области, ретикулярную формацию, вызывая потерю болевой чувствительности, состояние психического и двигательного покоя без наступления сна. В качества нейролептика обычно используется дроперидол – препарат из группы бутирофенонов, который вызывает выраженное нейровегетативное торможение, оказывает противошоковый эффект, обладает противорвотным действием.

Анальгетическим компонентом чаще всего служит фентанил, но может использоваться другой наркотический анальгетик.

Методика проведения

Фентанил:

• 100-200 мкг (2-4 мл 0,005 % раствора) в разведении до 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в или без разведения в/м;

• 50 мкг (1 мл 0,005% раствора) в/в или в/м при массе больного до 50 кг, возрасте старше 60 лет и дыхательной недостаточности.

Дроперидол:

1,25-2,5 мг (0,5-1,0 мл 0,25% раствора) при АДСИСТ 100 – 120 мм рт. ст. в/в или в/м;

2,5 – 5,0 мг (1,0-2,0 мл 0,25 % раствора) при АД СИСТ 120 – 140 мм рт. ст.;

5,0 мг (2,0 мл 0,25% раствора) при АДСИСТ свыше 140 мм рт. ст.

При отсутствия эффекта в дальнейшем вводится только фентанил.

При нейролептаналгезии анальгетический эффект начинается с момента введения и резко усиливается через 3 – 7 минут. Методика может применяться при купировании болевого синдрома, вызванного скелетной травме без явлений шока.

Осложнения во время проведения НЛА:

• угнетение дыхания, синусовая брадикардия,

• артериальная гипотензия, желудочковая экстрасистолия.

Противопоказания: полная АV-блокада, бронхиальная астма (относительное), предшествующее введение больших доз гипотензивных препаратов; невосполненная гиповолемия.

Атаральгезия – метод комбинированного использования транквилизаторов и наркотических анальгетиков. В качестве анальгетического компонента обычно используются фентанил (100 мкг), обладающий наименее выраженным действием на кровообращение. Однако его применение становится опасным у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) из-за возрастания опасности депрессии дыхания у этой категории пострадавших в случае невозможности технического обеспечения ИВЛ. Наибольшее применение для атаральгезии из транквилизаторов получил диазепам (сибазон, седуксен, реланиум) в дозе 2 мл 0,5 % раствора (10 мг), который обладает выраженным седативным и антигипоксическим действием, а также обладает центральным релаксирующим эффектом. Клиника атаральгезии во многом напоминает НЛА. Отличие – менее выраженное негативное влияние на гемодинамику, выражающееся в некоторой вазоплегии, не представляющей существенной опасности на фоне проведения инфузионной терапии. Это позволяет рекомендовать этот метод анестезиологической защиты у больных с травматическим шоком.

Альтернативой применения фентанила может быть использование трамадола, который не угнетает функцию дыхания. Следует отметить, недостаток трамадола – менее выраженная анальгетическая активность, а также способность у части пациентов вызывать тошноту и рвоту.

Гипноанальгезия – комбинированный фармакологический метод обезболивания на основе оксибутирата натрия (ГОМК) в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.

Показания:

• болевой синдром различной степени выраженности;

• боль с нервно-психическими нарушениями;

• болевой синдром с выраженной гипоксией;

• случаи, когда НЛА противопоказана.

Методика проведения

Премедикация:

1) анальгин – 50 % раствор 2,0 – 4,0 мл или баралгин 3-5 мл в/в;

2) димедрол – 1 % раствор 1,0 – 2,0 мл в/в (возможны другие Н1-гистаминоблокаторы);

3) панангин – 10-20 мл в/в медленно.

Основной этап: ГОМК 30 – 100 мг/кг в/в медленно (5-15 мин) в зависимости от соматического состояния, АД, «алкогольного» анамнеза. Осложнения во время проведения гипноанальгезии:

• судороги во время быстрого введения ГОМК;

• нарушение дыхания;

• нарушение сердечного ритма при исходной гипокалиемии;

• мышечные подергивания и дрожь;

• психомоторное возбуждение при выходе из наркоза;

• повышение центрального венозного давления;

• выраженная саливация (купируется введением атропина);

• тошнота и рвота (для их купирования вводятся небольшие дозы дроперидола).

Средства для неингаляционного наркоза

Оксибутират натрия (ГОМК) является натриевой солью гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК). Повышает устойчивость мозга к гипоксии и потенциирует действие анальгетиков и анестетиков. Для внутривенного и внутримышечного введения используется в дозе 70–90 мг/кг массы тела. При внутривенном введении сон наступает через 5–7 минут и напоминает физиологический. Пробуждение наступает через 1,5–2,5 часа. Введение препарата вызывает снижение содержания калия в плазме крови на 15–20%.

Кетамин (кеталар, калипсол, кетмин) получил за последние годы широкое распространение для обезболивания на догоспитальном этапе. Используются анальгетические дозы кетамина (не более 0,5 мг/кг веса, т.е. 25-50 мг препарата). При внутривенном введении эта доза создает анальгезию на 15-20 мин, что достаточно для транспортировки в стационар и к моменту прибытия уже не способно замаскировать картину внутриполостных повреждений (в случае травм).

Оказание помощи пострадавшим с травматическим шоком, особенно лицам пожилого возраста, наилучшим образом обеспечивается внутривенным введением оксибутирата натрия или кетамина. Опыт применения кетамина на догоспитальном этапе показал целесообразность его использования преимущественно в условиях специализированных (реанимационных) бригад скорой помощи и высокую эффективность у пострадавших с тяжелой травмой и на начальных стадиях шока. Кетамин не только сильный анестетик, но и единственный внутривенный анестетик, который вызывает «стимуляцию» сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, следует отметить, что при тяжелом шоке использование кетамина может усугубить нарушение системной гемодинамики. Кетамин значительно повышает мозговой кровоток, а также потребность ЦНС в кислороде и, поэтому, он потенциально опасен при повышении внутричерепного давления. По этой причине кетамин противопоказан пациентам с тяжелой ЧМТ. При использовании кетамина возникают нарушения ориентации, сенсорные и осязательные иллюзии, красочные сны. Введение кетамина на фоне предварительной премедикации диазепамом (0,1-0,2 мг/кг внутривенно) снижает риск возникновения этого феномена.

Таблица 8

Общая характеристика основных фармакологических средств, применяемых для обезболивания на догоспитальном этапе

Название	Разовая доза			Побочное действие
	для взрослых для детей	для детей
Наркотические анальгетики
Морфин	5-10 мг высшая -20мг		0,04-0,1 мг/кг	Тошнота, рвота, угнетение дыхания, редко брадикардия, гипотония, бронхоспазм
Промедол	10-20 мг высшая 40 мг		0,15-0,3 мг или 0,1 мл на 1 год жизни	Тошнота, головокружение, угнетение дыхания
Фентанил	50-100 мкг		0,008-0,0025 мг/кг или 0,03-0,05 мл/кг	Двигательное возбуждение, ригидность мышц грудной клетки, брадикардия, бронхоспазм
Трамадол (трамал)	50-100 мг		Не назначается	Головокружение, тошнота, запор
Буторфанол (морадол, стадол, бефорал)	1-4 мг		Не назначается	сонливость, тошнота и рвота, быстро развивающаяся толерантность
Нейролептики
Дроперидол	0,2-0,4 мг/кг в/в 0,3-0,6 мг/кг в/м		0,3-0,5 мг/кг веса	Снижение артериального давле-ния, двигательное возбуждение, экстрапирамидные расстройства
Транквилизаторы
Седуксен	10-20 мг		0,1- 0,2 мг/кг	Сонливость, тошнота, легкое головокружение.
Антигистаминные
Димедрол	10-20 мг		0,8-1,2 мг/кг	Сухость во рту, нарушение координации, мышечная слабость
Супрастин	20-40 мг		0,4-0,7 мг/кг	Чувство усталости
Неингаляционные анестетики
Оксибутират натрия	70-120 мг/кг		50-70 мг/кг	При быстром введении - судороги, рвота
Кетамин	2-3 мг/кг -в/в, 6-13 мг/кг в/м -наркотическая доза; 0,5-1 мг/кг в/в, 2-3 мг/кг в/м -анальгетическая доза			Галлюцинации на выходе из наркоза, гиперсаливация, повышение АД, тахикардия

Таблица 9

Препарат	ЧСС	АД	Вент. драйв	Бронходилятация	Мозговой кровоток	Метаболизм	ВЧД
Бензодиазепины
Диазепам	0 +	-	- -	0	- -	- -	- -
Опиаты
Морфин	-	-	- - -	+	-	-	-
Фентанил	- -	-	- - -	0	0	-	-
Неингаляционные анестетики
Кетамин	+ +	+ +	-	+ + +	+ + +	+	+ + +

Влияние некоторых препаратов, применяемых для обезболивания, на организм

Примечание: 0 изменений нет, 0 + незначительное увеличение, + умеренное увеличение, + + среднее увеличение, + + + выраженное увеличение, -. незначительное уменьшение, - - умеренное уменьшение, - - - выраженное уменьшение.

Ингаляционные анестетики

Закись азота в смеси с кислородом обладает хорошими анальгетическими свойствами, положительным ее качеством является быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы и раздражающего действия на слизистые дыхательных путей. В соотношении с кислородом 1:1 оказывает выраженное анальгетическое действие (без потери сознания и значительных изменений рефлекторной деятельности), при увеличении концентрации до 50-70% вызывает спутанность сознания, эйфорию, смех («веселящий газ»), в концентрации свыше 80% – развитие наркоза (с потерей сознания, угнетением двигательной активности, но с сохранением тонуса скелетной мускулатуры). При увеличении концентрации закиси азота в газонаркотической смеси до 80% возникает гипоксемия, кардиодепрессивный эффект. В меньших концентрациях влияния на гемодинамику не оказывает. Одним из показаний к применению данного способа обезболивания является травматический шок.

Способ применения

Закись азота применяют в смеси с кислородом в концентрации не выше 75-80 %. Обезболивание проводится после предварительной ингаляции чистым кислородом (3-5 мин) по следующей схеме:

Продолжительность ингаляции, мин	Закись азота, %	Кислород, %
5	80	20
до 15	70	30
до 20	60	40
далее по необходимости	50	50
выход из наркоза	0	100

Через 1-3 мин после прекращения подачи закиси азота наступает пробуждение и/или исчезновение анальгетического эффекта.

Противопоказания:

• гипоксия (без возможного адекватного поступления кислорода -ингаляция кислорода до и после наркоза необходима для профилактики гипоксии, особенно у пациентов, находящихся в критическом состоянии),

• сердечная недостаточность,

• острая кровопотеря,

• выраженная артериальная гипотензия,

• анемия,

• алкогольное опьянение и хронический алкоголизм.

• Побочные действия:

• тошнота и рвота,

• колебания АД и ЧСС,

• риск развития гипоксии,

• усиление капиллярного кровотечения,

• возбуждение.

Местные блокады

Большое применение при травмах получили регионарные методы обезболивания. В основном они показаны при шоке I-II степени (при шоке III степени новокаин может оказывать токсическое действие, его введение допустимо только после восполнения объема циркулирующей крови). Разнообразные блокады с использованием местноанестезирующих средств (новокаин, лидокаин, тримекаин) принципиально возможны в специализированной машине скорой помощи. Они патогенетически оправданы при повреждениях конечностей, таза, грудной клетки и достаточно эффективны.

Местные анестетики

Местные анестетики – это препараты, способные вызывать полную, но обратимую блокаду проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах. Эффекты анестезии обусловлены блокадой натриевых каналов, что ухудшает ток ионов натрия через мембрану. Сначала развивается блокада болевой и температурной чувствительности, вслед за ней – блокада симпатических волокон.

Известно около 30 местных анестетиков. Чаще всего в нашей стране используются новокаин, лидокаин и тримекаин.

Новокаин (прокаин) – бетадиэтиламиноэтилового эфира парадминобензойной кислоты гидрохлорид. Препарат плохо дифундирует и проникает в нервную ткань. Довольно аллергогенен. Дозу новокаина на фоне нестабильной гемодинамики сокращают в 1,5–2 раза, для удлинения обезболивающего эффекта в раствор новокаина добавляют 96 % этиловый спирт (1:10), адреналин (1:200000). Высшая разовая доза (без добавления адреналина) составляет 1000 мг.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) – 2,6-диметилаилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид. Его сила и токсичность принимается за 1. Используется как стандартный препарат для оценки действия других местных анестетиков. Лидокаин обеспечивает сохранение анестезии на период от 1 до 1,5 часов. Лидокаин выпускается в ампулах по 2 мл 2% или 10% раствора. Высшая разовая доза (без добавления адреналина) составляет 300–400 мг.

Тримекаин (мезокаин) – 2,4,6-триметиланилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид. Близок по свойствам к лидокаину, но обладает меньшей токсичностью. Несколько уступает ему в местноанестетическом эффекте. Максимальная разовая доза при этом составляет 600–700 мг.

Применение разнообразных блокад с использованием местноанестезирующих средств (новокаин, лидокаин, тримекаин) возможно в условиях машины скорой помощи. Они патогенетически оправданы при повреждениях конечностей, таза и достаточно эффективны.

Внутритазовая блокада

(по Школьникову Л.Г. - Селиванову В.П.)

Показания: множественные переломы костей таза, тяжелые механические травмы нижних конечностей.

Техника выполнения

Больной лежит на спине. На 1 см кнутри и кверху от передне-верхней ости подвздошной кости через тонкую иглу анестезируют кожу 0,25% раствором новокаина. Через обезболенный участок вкалывают иглу длиной 14-15 см и, предпосылая впереди ее раствор новокаина, вводят на глубину 12-14 см, ощущая крыло подвздошной кости. При одностороннем переломе вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны.

Паравертебральная блокада

При этом виде обезболивания блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области выхода их из межпозвоночных отверстий. Обезболивание распространяется и на соединительные ветви симпатических нервов, т.е. обеспечивается соматическое и висцеральное обезболивание.

Показания: множественные и двойные переломы ребер, при которых производить межреберную блокаду сложно и долго, радикулиты различной локализации, межреберные невралгии.

Техника выполнения

Больному придают лежачее положение на здоровом боку или животе. Определяют линию расположения остистых отростков. После анестезии кожи вкалывают иглу на 3-3,5 см кнаружи и 1-1,5 см книзу, направляя ее кнутри под углом 20-25° к сагитальной плоскости. На глубине 3-4 см упираются в поперечный отросток позвонка. Оттянув иглу обратно, направляют ее наискось по верхнему или нижнему краю поперечного отростка. Проводят иглу еще на 0,5-1 см, убеждаются в отсутствии повреждения сосудов и плевры и вводят 5-10 мл 2% раствора новокаина. Инфильтрирование раствором новокаина производят отдельно для каждого сегмента. Подобным образом осуществляют паравертебральную анестезию на других уровнях на протяжении нескольких позвонков. Число блокированных позвонков должно на 1-2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер.

Блокада межреберных нервов

Показания: переломы ребер, ушибы грудной клетки.

Техника выполнения

Больному придают положение лежа на спине, на здоровом боку или сидя. Анестезию проводят на уровне перелома или отступив 3-4 см вдоль ребра по линии, проведенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. После обезболивания кожи иглу проводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Затем ее оттягивают чуть назад и направляют книзу, соскальзывая концом с нижнего края ребра. После проведения аспирационной пробы 3 мл 0,5% или 10-20 мл 0,25% раствора новокаина вводят в зону расположения сосудисто-нервного пучка межреберья. Обычно проводят блокаду соседних выше- и нижележащих межреберных нервов.

Футлярные новокаиновые блокады конечностей

Основаны на футлярном строении фасций конечностей.

Показания: профилактика и лечение травматического шока при повреждении конечностей, открытые и закрытые переломы костей, вывихи, ампутации, резекции суставов, фантомные боли, ожоги, отморожения, облитерирующий эндартериит и др.

Футлярная блокада плеча

Техника выполнения

Положение больного на спине, с отведенной под прямым углом рукой на приставном столике. Раствор новокаина вводят в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей - на задней. Через тонкую иглу анестезируют кожу в местах блокады на передней и задней поверхности средней трети плеча. Через анестезированные участки длинную иглу проводят до кости, медленно вводя по 60-100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные ложа плеча: движению иглы должна предшествовать струя новокаина. Во время введения новокаина в передний футляр предплечье должно быть согнуто в локтевом суставе, в задний футляр - разогнуто (конечность выпрямлена).

Футлярная блокада предплечья

Техника выполнения

Положение больного как при блокаде плеча. В передние и задние футляры мышц в средней трети вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, обходя просвечивающие подкожные вены. Иглу проводят перпендикулярно к коже на глубину 2-3 см. Ощущение преодоления легкого сопротивления свидетельствует о проколе фасции.

Футлярная блокада голени

Техника выполнения

С наружной и внутренней стороны большеберцовой кости, отступя от нее на 2 см, после обезболивания кожи вводят по 80-100 мл 0,25% раствора новокаина в фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.

Ошибки и опасности: прокол подкожных вен, особенно на предплечье и голени может привести к образованием гематом. Опасно вводить раствор новокаина в задние футляры из переднего прокола. Следует избегать повреждения надкостницы, крупных сосудов и нервов, учитывая их расположение.

Блокада мест переломов

Показания: переломы конечностей.

Техника выполнения

После обработки кожи спиртом и йодом делается «лимонная корочка». Длинной тонкой иглой прокалывают кожу над переломом и проводят ее до упора в кость. При потягивании поршня на себя в шприце появляется кровь из гематомы. Вводят от 10 до 40 мл 1 % новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Показания: профилактика и лечение плевропульмонального шока при тяжелых травмах груди и ее органов и др.

Техника выполнения

Больного укладывают на спину, под шею или лопатки помещают валик, голова повернута в сторону, противоположную месту блокады. Руку больного на стороне блокады максимально оттягивают книзу, чтобы опустилось соответствующее плечо. Указательным пальцем левой руки врач отодвигает кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу, смещая вместе с ней сосудисто-нервный пучок (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв), чтобы устранить возможность их повреждения. Тонкой иглой обезболивают кожу выше места перекреста заднего края мышцы с наружной яремной веной (если она видна) или у середины заднего края мышцы. Через образовавшийся кожный желвак вводят длинную иглу с насаженный на нее шприцем с 0,25% раствором новокаина и, предпосылая раствор движению иглы, направляют ее кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника, где за позвоночной фасцией или в ее расщеплении залегает шейный отдел симпатического ствола. Раствор посылают малыми порциями по 2-3 мл. При достижении иглой позвоночника возвращают ее на несколько мм и вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении блокады появляется синдром Горнера (псевдоптоз, миоз и эндофтальм) с соответствующей стороны.

Блокада переднего средостения (загрудинная блокада)

Показания: закрытые повреждения грудной клетки, ранения средостения и его органов, не купируемая боль при инфаркте миокарда и стенокардии, астматический статус.

Техника выполнения

Больному придают положение лежа на спине, под спину подкладывается плоская подушка.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки, в области яремной вырезки грудины, отступя на 1-1,5 см кверху от нее по средней линии вводят иглу длиной 15-18 см, изогнутую под углом 90 градусов. Кончик иглы должен скользить по задней поверхности грудины в строго сагиттальной плоскости вслед за струей новокаина на глубину 5 см. Одновременно контролируют ход иглы аспирирующими движениями поршня - не проникла ли игла в сосуд. Вводят 60-80 мл подогретого до 30 градусов 0,25% раствора новокаина.

Местная гипотермия

Местная гипотермия заслуживает внимания как доступный способ обезболивания в условиях скорой медицинской помощи. Она показана при ушибах, растяжении связок, открытых и закрытых переломах, обширных размозжениях, длительном сдавлении тканей и других травматических повреждениях.

Местная гипотермия сопровождается следующими эффектами:

• Снижением болевых ощущений. Следует отметить, что полное обезболивание потребует глубокого охлаждения (от +10°С до +19°С), а значит изоляции кровотока охлаждаемой зоны (например, жгут на конечность);

• Повышением выносливости травмированных тканей к кислородному голоданию (снижение температуры на 1°С приводит к уменьшению потребности в кислороде на 5%);

• Уменьшением (предотвращением) травматического отека, который усугубляет болевые ощущения, ишемию зоны повреждения.

• Торможением воспалительной реакции.

• Снижением эндотоксикоза бактериального и ишемического происхождения.

Лечебное охлаждение травмированных участков тела на догоспитальном этапе медицинской помощи можно создать путем использования различных хладоносителей: гипотермические пакеты (входят в состав современной автомобильной аптечки), пузырей со льдом, «подручных» средств (снег, лед, холодная вода в пластиковом мешке, контейнере) и др.