1.7. Практические навыки по доступу к сосудистому руслу

При проведении интенсивной терапии все препараты вводятся внутривенно, но обеспечить доступ к сосудистому руслу через периферические вены конечностей при шоке зачастую не представляется возможным. В связи с этим в данной главе мы рассмотрим доступ, как к периферическим, так и к основным центральным венам.

Венепункция-операция чрескожного введения иглы в вену с целью внутривенного введения лекарственных растворов, кровезаменителей.

Выбор доступа

Для венепункции используются вены тыльной поверхности кисти, предплечья и локтевой ямки, реже вены нижних конечностей.

Техника венепункции:

• Выше места предполагаемой пункции па конечность накладывается жгут, пережимающий только венозные сосуды (сдавленно артерии определяется по исчезновению или ослаблению пульса).

• Вместе предполагаемого прокола вены на широком участке тщательно обрабатывается операционное поле (настойкой йода, затем спирта).

• Пальцами левой руки фиксируется кожа конечности вместе с веной.

• Затем производится прокол кожи рядом с веной: игла направляется по ходу сосуда, а конец иглы устанавливается над веной.

• Следующий момент - игла ориентируется под углом к вене, и осторожным движением прокалывается сосуд в «косом» направлении во избежание повреждения противоположной стенки; как только игла проникла в просвет вены, показываются капли крови, свидетельствующие о том, что она находится в сосуде.

• Затем игла продвигается на 1-2 см по ходу вены; после соединения иглы со шприцем о правильном положении иглы в вене свидетельствует поступление крови в шприц вслед за потягиванием поршня.

• Жгут снимается при необходимости введения лекарственных средстве венозное русло; после извлечения иглы из вены на место пункции накладывается давящая повязка.

Наиболее удобно использовать периферические вены верхней конечности, при необходимости может быть произведена венепункция периферических вен нижних конечностей.(рис….)

Методы освоения.

На трупе, под руководством опытного врача – на больных.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

В наружную яремную вену впадают затылочная, задняя ушная, пе­редняя яремная, надлопаточная и поперечная вены шеи, яремная венозная дуга. Главный ствол наружной яремной вены начинается позади ушной раковины, затем располагается под подкожной мышцей, пересекает наискось грудино-ключично-сосцевидную мышцу, спускается по заднему ее краю. В надключичной области (середина ключицы) вена прободает вторую фасцию шеи и впадает в подключичную вену на 1-2 см латеральнее венозного угла. Она анастомозирует с внутренней яремной веной ниже угла нижней челюсти.

Описание метода

Проекция вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз через брюшко и середину заднего края грудппо-ключично-соецевидпой мышцы к середине ключицы. У тучных больных и пациентов с короткой шеей вена не всегда видна и не пальпируется. Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания больным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в проти­воположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попадания иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до грудино-ключичного сочленения.

Пункция и катетеризация бедренной вены

Метод применяют как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие тяжелых ранений, ожогов, нагноения, отморожений.

Бедренная вена в бедренном треугольнике лежит сначала позади артерии, затем медиальнее ее. Продолжается в наружную подвздошную вену, проникая в сосудистую лакуну на уровне паховой связки, где занимает самое медиальное положение. Она составляет наружную стенку бедренного капала.

Большая подкожная вена ноги, окруженная в проксимальном отделе бедра лимфатическими узлами, впадает в бедренную вену чуть ниже паховой связки. От кожи бедренная вена отделяется поверхностной и глубокой фасциями бедра, слоем подкожной клетчатки.

Описание метода

Положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят у внутреннего края пальца, отступая от него на 3- 4 мм, поскольку вена залегает кнутри от артерии, под углом 30 - 45° к поверхности кожи направляют вверх к пупартовой связке, прокалывая кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку вены. О нахождении иглы и просвете пены судят по появлениию струйки темной кроки и шприце. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 10-12 см и фиксируют,

Возможные осложнения: Случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия.