Ларингеальные маски (лм)

В настоящее время все большее использование для освобождения дыхательных путей на догоспитальном этапе получает применение масок с ларингеальными воздуховодами (ларингеальных масок). Хотя они и не дают такой гарантированной защиты дыхательных путей от регургитации, как эндотрахеальные трубки, но их эффективность гораздо выше, чем при проведении различных вариантов дыхания "рот в рот/нос" или использования воздуховодов и лицевых масок.

Ларингеальные маски представляют из себя модификацию эндотрахеальной трубки, которая имеет на дистальном конце миниатюрную маску, надевающуюся на гортань. Трубка не проходит через голосовую щель, а края маски раздуваются вокруг гортани. При этом манжетка маски должна упираться вверху – в корень языка, латерально – в грушевидные синусы и внизу – в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска обеспечивает относительную герметичность по ларингеальному периметру.

Их применение не требует ларингоскопического контроля и разгибания головы в шейно-затылочном сочленении. Они достаточно просты в употреблении и при достаточной подготовке могут использоваться не только врачами, но и средним медперсоналом.

Преимущества ларингеальной маски:

- Простота и скорость использования и введения. Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев.

- Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии.

- Через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер.

- В некоторых модификациях ларингеальных масок имеется канал для проведения пищеводного зонда.

- универсальность ларингеальной маски - выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту.

Противопоказания:

- патология глотки (абсцессы);

- обструкция глотки;

- «полный» желудок (беременность, диафрагмальная грыжа);

• высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм).

Таблица 3

Размеры ларингеальных масок

Размер	Вес пациента, кг.
1	до 5
1,5	5-10
2	10-20
2,5	20-30
3	30-50
4	50-70
5	выше 70

Методика установки ларингеальной маски:

1. Подобрать маску необходимого размера (табл ).

2. Проверить манжету маски.

3. Полностью удалить шприцем воздух из манжетки, разгладив все морщины по окружности.

4. Смазать водорастворимым любрикантом только нижнюю сторону манжетки. Избыток смазки удаляют.

5. Уложить больного в положение Джексона.

6. Удерживая голову запрокинутой и шею изогнутой («принюхивающееся положение»)- одной рукой, ларингеальную маску вводят другой рукой. ЛМ следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. Прижать ЛМ к твердому небу и убедиться перед дальнейшим продвижением ЛМ в глотку, что конец ее не загнут. Одним движением, прижимая ЛМ к задней стенке глотки с целью избежать коллизии с надгортанником, ввести маску полностью. Старайтесь избежать введения ЛМ несколькими движениями или прерывисто. Когда ощущается сопротивление ЛМ находится в нужном месте (рис 11).

7. Указательный палец можно использовать в качестве направителя манжетки (рис 12).

8. Убедитесь в том, что черная полоска на трубке обращена в сторону верхней губы.

9. Наполните манжетку маски воздухом не придерживая ЛМ. При этом следует иметь в виду, что при раздувании манжетки трубка-воздуховод ларингеальной маски смещается кнаружи на 0,5 – 1 см. Необходимо проделать это до подключения вентиляционного аппарата, что позволит ЛМ самостоятельно занять правильное положение.

10. Уровень максимального объема для различных размеров маски: №1-4 мл, №2-10 мл, № 2,5 - 14мл, № 3 - 20 мл, №4 - 30 мл и № 5 - 40мл.

11. Аккуратно подсоединить вентиляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция маски правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить ЛМ липкой лентой.

N.B! Если маска установлена, как единственная возможность обеспечения проходимости дыхательных путей, то противопоказания можно расценивать как относительные.

Ларингеальная трубка

Ларенгиальная трубка (ЛТ) позволяет освобождать дыхательные пути без использования ларингоскопа и является альтернативным методом интубации трахеи.

Методика установки ЛТ:

1. Подобрать трубку соответствующего размера.

2. Проверить манжетки трубки.

3. Для правильной установки голова пациента должна находится в естественном положении.

4. Расположите плоскую поверхность кончика трубки напротив твердого неба и направляйте его вдоль неба по средней линии вниз в глотку до тех пор, пока центральный зубной маркер не будет на уровне верхних резцов.

5. С помощью шприца наполните манжеты воздухом. Проксимальная манжета при этом заполнится первая, фиксируя тем самым положение трубки. Во время заполнения воздухом дистальной манжеты, проксимальная адаптируется к анатомическим особенностям пациента.

6. Аккуратно подсоединить вентиляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция трубки правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить трубку липкой лентой.

Таблица 4.

Размеры ларингеальной трубки.

Размер трубки	Параметры пациента	Цвет коннектора
3	Взрослые, ростом менее 150 см.
4	Взрослые, ростом от 155 см. до 180 см.
5	Взрослые, ростом более 180 см.

Противопоказания и показания в основном те же что и у ПТКТ.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ)

Двухпросветная комбинированная трахео-пищеводная трубка ("Комбитьюб") обеспечивает проходимость дыхательных путей в сложных (невозможность интубации трахеи из-за анатомических особенностей) и срочных ситуациях.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) представляет собой термопластичную двухпросветную трубку. Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку - N 1 (голубой) и N 2 (прозрачный). "Голубой" канал (N1) имеет глухой дистальный конец и 8 боковых отверстий. "Прозрачный" канал (N 2) имеет открытый дистальный конец и лишен боковых отверстий. ПТКТ снабжена 2 надувными манжетами с маркированньми контрольньми баллонами и клапанами. Голубой баллон N 1 соответствует проксимально расположенной манжете большого объема. Белый баллон N 2 соответствует дистально расположенной манжете.

Показания для применения ПТКТ на догоспитальном этапе:

- у пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких);

- у пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирапионного синдрома и проведения ИВЛ);

- в случаях технических затруднений при рутинной интубации трахеи. 

- отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТКТ делает ее методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти.

Противопоказания к применению ПТКТ:

- обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом;

- выраженная бронхорея (например, при отравлении ФОС);

- отек легких;

- заболевания и травмы пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе

Методика применения ПТКТ:

1. Подобрать трубку необходимого размера.

2. Проверить манжетки трубки.

3. ПТКТ ввести в рот и продвигать вперед вслепую до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по окружности трубки.

4. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТКТ). Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТКТ).

Наиболее часто ПТКТ попадает в пищевод (рис 13 а). В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия "голубого" канала попадает в гортань и трахею. "Прозрачный" канал ПТКТ может использоваться для декомпрессии желудка с помощью придаваемого катетера.

При слепом введении ПТКТ пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадании трубки в трахею (рис 13 б). В этом случае ПТКТ функционирует как традиционная интубационная трубка - дистальная манжета обтурирует просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через "прозрачный" канал

5. Сразу после раздувания манжет необходимо определить месторасположение ПТКТ. Если при вентиляции дыхательным мешком через "голубой" канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение), то ПТКТ находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеальное расположение ПТКТ и дыхательный мешок необходимо присоединить к "прозрачному" каналу. При подтвержденном аускультативно трахеальном расположении ПТКТ проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда.