Методика лечебного парентерального питания и обязанности медсестры при его проведении

Парентеральное питание проводят, как правило, путем введения питательных ингредиентов в кровь через катетеризированные крупные вены. С целью предотвращения возможных осложнений медсестра должна строго соблюдать методику инфузионной терапии, асептику и антисептику.

С целью соблюдения принципа адекватности искусственного лечебного питания (ИЛП) целесообразно использовать методику «все в одном». Она предусматривает использование трехлитровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешочке всех ингредиентов питания. Преимуществами ее, по мнению Deitel (1987), являются: 1) сведение к минимуму манипуляций и опасности инфицирования инфузионной системы; 2) экономия времени медсестер; 3) сокращение и экономия технических средств, в частности, числа насосов; 4) большая свобода движений больного; 5) удобство при проведении парентерального питания в примитивных условиях.

Чтобы ИЛП было оптимальным, медсестра должна обеспечивать двигательный режим пациента и обезболивание, соблюдать методику выведения ингредиентов и осуществлять контроль при их проведении. Медсестра должна соблюдать скорость введения средств парентерального питания. Быстрое введение уменьшает степень усвояемости и повышает риск побочных эффектов. Максимальная скорость инфузии в г/кг x час: аминокислоты, жир и этанол – 0,1; глюкоза – 0,75; фруктоза, сорбитол – 0,25; ксилитол – 0,125. В целях усиления усвояемости питательных ингредиентов при в/в питании должны вводиться регуляторы обмена (инсулин, анаболические гормоны, витамины).

Контроль осуществляют, прежде всего, по клиническим признакам (жалобы больного, ЧСС, АД, температура тела и др.). Наиболее оптимальным является 10-12 часовое в/в питание в дневное время. Нерационально проводить парентеральное питание в ночное время.

Осложнения парентерального питания, их профилактика и лечение

Осложнения парентерального питания могут быть вызваны различными причинами. К осложнениям парентерального питания относят: технические осложнения, связанные с доступом к сосудистой системе; органопатологические осложнения, связанные с методикой применения препаратов; метаболические (ранние, поздние, отдаленные); септические осложнения.

Технические осложнения возникают вследствие недостаточно квалифицированного проведения катетеризации вен, которые приводят к пневмотораксу, пункции подключичной артерии, гематоме мягких тканей в области пункции, повреждению сонной артерии, катетеризационной эмболии, смещению катетера, перфорации и тампонаде сердца, флебитам и тромбофлебитам, инфекционным осложнениям.

Органопатологические осложнения обусловлены чаще всего качеством питательных средств и скоростью их введения. К этим осложнениям следует отнести пирогенные, аллергические реакции, токсические и анафилактические проявления. Трансфузионные реакции при введении аминокислот колеблются в пределах 0,5-12%, в среднем составляет 4,5%. В частности аллергические реакции встречаются в 0,3-0,6% от общего числа трансфузий гидролизатов и аминокислот. Клинически они сопровождаются болями в поясничной области, чувством удушья, цианозом, иногда наблюдается отек век, лица, кожный зуд и уртикарная сыпь. В 0,4 - 1% случаев наблюдаются пиррогенные реакции, которые обусловлены в основном неудовлетворительной обработкой систем и катетеров, нарушением инфузионной асептики. Чем выше скорость введения, тем больше процент трансфузионных реакций. Парентеральное питание не является лучше энтерального. Оно является не методом выбора, а методом выхода во всех тех случаях, когда появляется функциональная недостаточность ЖКТ. В этих случаях оно является патогенетическим и наиболее эффективным методом коррекции нарушенного метаболизма.

Предупредить органопатологические осложнения можно, если строго соблюдать основные принципы проведения парентерального питания, в частности, скорость введения препаратов, сбалансированность питательных ингредиентов, асептика и антисептика.

Метаболические осложнения чаще всего возникают вследствие неадекватного поведения внутривенного питания. К ним относят следующие: гипергликемия, вплоть до развития ступора и даже комы; гипогликемия; гипо- и гиперкалийемия; гипокальцийемия; гипофосфатемия; гипо- и гипернатрийемия; метаболический ацидоз и другие.

Медицинская сестра должна помнить о возможных осложнениях парентерального питания, по возможности их предупреждать, а при возникновении – своевременно сообщать о них лечащему (дежурному) врачу. Правильное и своевременное применение ИЛП является патогенетическим и наиболее эффективным способом коррекции нарушений метаболизма и энергообмена у тяжелых больных.

Современная профилактика осложнений ИЛП достигается применением современных сбалансированных смесей для парентерального питания. Такие преимущества достигаются применением технологии «три в одном», в отличие от изолированного введения растворов аминокислот, жировых эмульсий и глюкозы:

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения

При применении препарата «три в одном» нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат, необходимо только выбрать нужный размер пакета, исходя из массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.

2. Оптимально сбалансированный состав

Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Например, соотношение азот/небелковые калории в Кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления Дипептивена, витаминов и микроэлементов, и (при необходимости дополнительной инфузии) электролитов.

Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в системе «три в одном» сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания.

3. Снижение риска инфекционных осложнений

При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет – закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии.

4. Экономически менее затратная технология

Применение «три в одном» позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.

В России зарегистрированы препараты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический и Оликлиномель.

При гипергликемии и риске гипергликемии следует применять препараты с меньшей концентрацией глюкозы и меньшим соотношением глюкоза/липиды. О проблеме гипергликемии важно помнить в следующих случаях:

1. При стрессе (большинство пациентов в отделениях интенсивной терапии имеют стрессовую гипергликемию)

1. Черепно-мозговой травме (высокие концентрации глюкозы потенциально опасны для мозга).

Энтеральное питание

Энтеральное питание (ЭП)— это вид нутриционной поддержки, при котором введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт осуществляется противоестественно, т.е. минуя ротовую полость.

Противопоказаниями для энтерального питания служат:

• анурия (при отсутствии замещения почечных функций),

• острая кишечная непроходимость,

• острый панкреатит (первые 5-10 суток),

• продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, шок,

• непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия),

• высокопродуктивный кишечный наружный свищ,

• рецидивирующая рвота,

• выраженные нарушения функции кишечного пищеварения.

До устранения причины шесть первых противопоказаний являются абсолютными, два последних имеют относительный характер.

Методика проведения энтерального питания во многом определяются доступами к пищеварительному тракту, которые могут создаваться консервативными или хирургическими методами.

Консервативные методы (назогастральное и назоэнтеральное зондирование, а также чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия) наиболее просты в исполнении и используются при энтеральном искусственном питании в 80 - 90% случаев. Наиболее доступным вариантом энтерального питания является введение питательной смеси через назогастральный или назоэнтеральный гибкий зонд-катетер, устанавливаемый «слепым» способом, под рентгеноскопическим контролем, с помощью фиброгастродуоденоскопии или во время операции. Для этой цели лучше использовать тонкие пластиковые, не присасывающиеся к слизистой оболочке силиконовые или полиуритановые одно- или двухпросветные зонды, имеющие утяжелители кончика или оливы, что существенно облегчает их введение.

Чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия проводится с помощью специальных одноразовых комплектов и в отличие от хирургически выполняемой гастростомии может быть условно отнесена к консервативным методам.

При необходимости длительного (более 4 недель) энтерального питания, временный или постоянный доступ для введения питательных смесей может быть создан с помощью хирургических вмешательств. Наиболее удобными органами для введения зондов при длительном искусственном питании являются желудок и тощая кишка.

Энтеральное питание через гастростому используют у больных с обструкциями пищевода различного генеза, при неврологических заболеваниях, сопровождающихся длительными нарушениями акта глотания, травме ротоглотки, трахеопищеводных свищах, при комах.

Доступ для искусственного питания через еюностому предпочтителен у пожилых больных, при отчетливых нарушениях дыхательных функций, когда свободное дыхание через нос имеет существенное значение для достижения дыхательного комфорта. Как альтернатива хирургической энтеростомии существуют более безопасные и простые чрезигольные и лапароскопические методы катетеризации тонкой кишки.

Введение питательных смесей через зонд или стому можно осуществлять гравитационно-капельным (пассивным) методом либо путем активной кишечной инфузии смеси (ручным или аппаратным способом). Непрерывное вливание питательных смесей через зонд может удовлетворительно обеспечиваться использованием стандартных инфузионных систем с предварительно удаленным фильтром в капельнице и регуляцией темпа с помощью роликового зажима.

Ручной метод активного дробного (болюсного) введения питательных смесей обеспечивают с помощью большеобъемных шприцев. Этот метод используется преимущественно при желудочном доступе.

Более эффективным является аппаратный метод инфузии питательных смесей с помощью специальных дозирующих кишечных инфузоров-насосов: малогабаритных, с помощью которых обеспечивают только введение смеси в задаваемом темпе (КЭП-1, Питон-101, НПР-3000 и др.), и рефрижераторных (КЭП-Т, Nutripomps NPR), которые подают приготовленную в суточном объеме смесь в заданном темпе и с подогревом до оптимальной температуры уже в ходе энтеральной инфузии.