Расчет энергетических потребностей пациента

Наиболее точно определить расход энергии возможно с использованием калориметров - метаболических мониторов. При отсутствии калориметра используют расчетный метод действительной расхода энергии больным по формуле:

ДРЭ = ОО x ФА x ФБ x НП x ТТ, где

ДРЭ – действительный расход энергии, ккал/сут

ОО – основной обмен, ккал/ сут

ФА – фактор активности:

1,1 – постельный режим, искусственная вентиляция легких;

1,2 – палатный режим;

1,3 – общий режим.

ФБ – фактор болезни:

1,2 – послеоперационное состояние, болезнь с лихорадкой;

1,4-1,5 – тяжелое ранение, умеренная инфекция, одно- или двухорганная системная недостаточность;

1,5-1,8 – полиорганная системная недостаточность, тяжелый сепсис;

1,8-2,0 – ожоговое поражение с сепсисом.

НП – недостаточность питания:

1,1 – легкой степени;

1,2 – средней степени;

1,3 – тяжелой степени.

ТТ – температура тела:

1,1 – 38⁰С

1,2 – 39⁰С

1,3 – 40⁰С

Для определения основного обмена (ОО) используется уравнение Харриса-Бенедикта:

ОО _{мужчины} = 66,47+13,75 x МТ + 5 x Р – 6,76 x В;

ОО _{женщины} = 65,51+9,56 x МТ + 1,85 x Р – 4,68 x В, где

МТ – масса тела, кг

Р – рост, см

В – возраст, годы

Ориентировочно действительная энергетическая потребность может быть определена по среднесуточным энерготратам организма в зависимости от тяжести состояния пациента: при удовлетворительном состоянии -30 ккал/(кг в сутки), при средней тяжести - 35 ккал/(кг в сутки), а при тяжелом состоянии не более 40 ккал/(кг в сутки). Энтеральная гипералиментация - устаревшая концепция!

Исходя из общепринятой в настоящее время точки зрения о процентном содержании основных макронутриентов в общей энергетической квоте суточного рациона - белки 15-20%, но не более 2 г/кг/сут, жиры 30 -35%, но не более 1 г/кг/сут, углеводы 50 - 55%, но не более 5 г/кг/сут.

Виды искусственного лечебного питания, показания и принципы его проведения

Нутриционная поддержка (НП) - это система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют соответствующие виды, варианты и методы НП.

Искусственная нутриционная поддержка осуществляется в форме энтерального и (или) парентерального питания.

Принципами искусственного лечебного питания являются:

1. Своевременность назначения - легче предупредить, чем лечить;

2. Адекватность - назначение суточного рациона в соответствии с реальными потребностями пациента;

3. Оптимальность - проведение активной нутриционной поддержки до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности адекватного питания естественным путем.

Парентеральное питание

Парентеральное питание - это вид нутриционной поддержки, при котором необходимые для поддержания жизни питательные субстраты вводятся, минуя пищеварительный тракт.

В зависимости от того, какая часть потребности больного в нутриентах обеспечивается таким путем, различают полное, неполное и частичное парентеральное питание.

При проведении парентерального питания решаются три основные задачи: внутривенное введение воды и основных электролитов, энергетическое обеспечение и пластическое обеспечение пациента. Обязательным условием эффективности парентерального питания является предварительная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита объема циркулирующей жидкости, устранение гемодинамических расстройств.

Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), а для детей 1,5 мл/ккал (120 - 140 мл/кг у новорожденных и 80 - 100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет).

К источникам энергетического обеспечения относятся моносахариды (глюкоза, фруктоза, инвертоза), этанол, диолы (1,2-пропандиол, 1,3-бутандиол), полиолы (сорбитол, ксилитол), жировые эмульсии («Интралипид», «Липовеноз», «Липофундин»).

Пластическое обеспечение пациента осуществляется, прежде всего, за счет источников азота, а также необходимых организму микроэлементов и витаминов.

Источники азота. Белок, как пластический материал, необходим для регенерации тканей, синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и других биологических субстанций. Белковый обмен определяет не только пластическую, но и энергетическую сторону жизни.

Белковая недостаточность развивается вследствие послеоперационной катаболической реакции, возникающей под влиянием различных факторов послеоперационной болезни, повышения энергетической потребности организма, потери внутрисосудистого белка, снижения поступления питательных веществ.

Человеческий организм не имеет белковых депо.

1 г азота=6,25 г белка=25 г мышечной массы!

Все азотсодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы:

1. Средства с нерасщепленной молекулой белка (плазма, альбумин). Не могут быть использованы в качестве источника парентерального белкового питания, т.к. установлено, что ни альбумин, ни глобулин в клетку не проникают. Полураспад пептидов плазмы происходит за 18 дней, альбумина – за 20 дней. Эти препараты могут быть использованы для других целей: заместительную при гипопротеинемии, для поддержания ОЦК, коллоидно-осмотического давления, при коагулопатии потребления и т.д.

1. Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.). Гидролизаты являются продуктом ферментативного или кислотного расщепления белка животного и растительного происхождения до пептидов и аминокислот.

2. Аминокислотные растворы.

Аминокислотные смеси не содержат пептидов, лучше усваиваются организмом больного. В нашей стране используются аминокислотные смеси общего назначения такие как «Полиамин» (Россия), «Aminosteril», «Infezol», «Vamin», «Aminoplasmal» (Германия), «Freamin» (США, Турция). В состав аминокислотных смесей входят все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении, источники энергии (сорбитол, ксилитол), и основные электролиты.

При печеночной недостаточности назначаются аминокислотные растворы «Aminoplasmal hepa», «Aminosteril N-hepa» с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При проведении парентерального питания больным с нарушением функции почек следует использовать аминокислотные растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты и не содержащие электролитов «Aminosteril KE-nephro», «Nephramin».

Оптимальная скорость инфузии аминокислотных смесей должна составлять не более 1 - 1,5 мл/мин.

Аминокислотные растворы с фармакологическими свойствами. Использовать глутамин в чистом виде в аминокислотных растворах невозможно, он не стабилен в обычных условиях хранения. Глутамин можно добавить к питательному раствору только в виде дипептида аланин-глутамин (препарат Дипептивен) и глицил-глутамин (Гламин*). Назначение препаратов глутамина парентеральным путем - наиболее удобный и надежный способ восстановления уровня глутамина в организме. Внутривенное введение глутамина следует начинать сразу же при наступлении тяжелого катаболического статуса или состояния, при котором необходимо защитить кишечник и иммунную систему. Необходимость для дополнительного введения глутамина возникает при:

• Кишечная дисфункция (повреждение слизистой кишечника при критических состояниях, лучевой терапии и химиотерапии, воспалительные заболевания).

• Гиперкатаболизм (ожоги, тяжелые травмы, большие операции, сепсис, трансплантация костного мозга).

Дипептивен - единственный в России препарат, предназначенный для восполнения дефицита глутамина при полном или частичном парентеральном или энтеральном питании. Дипептивен - это 20% раствор, содержащий дипептид М(2)-1_-аланил-1_-глутамин, выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. В 100 мл Дипептивена содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г 1-глутамина и 8,2 г 1_-аланина. Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании: Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Эта доза соответствует 150 мл Дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Показания:

1 Тяжелый гиперкатаболизм (суточные потери азота 20 г или более, или баланс азота -12 г или более)

2 Тяжесть состояния по шкале APACHE II более 15 баллов (или более 12-14 баллов по 5АР5)

3. Предполагаемая длительность ИВ Л 3 суток или более (независимо от типа питания).

4. Предполагаемая длительность полного или смешанного парентерального питания более 3 суток или более

5. Злокачественные новообразования (повреждения слизистых оболочек и иммунодефицит при лучевой и химиотерапии)

6. Трансплантация костного мозга

Источники энергии. Пластические процессы не могут протекать без затрат энергии, полученной путем окисления, в основном углеводов и жиров. Для синтеза белка на 1 г введенного азота требуется 150-200 ккал энергии небелкового происхождения. При недостатке калорийного снабжения введенный из вне азот частично или полностью расходуется как источник энергии, о чем будет свидетельствовать повышение азота в моче. При обеспечении небелковыми энергетическими веществами больше 600 - 700 ккал в сут обеспечивается азотсберегающий эффект даже в условиях полного отсутствия в диете белка, в том числе после больших операций.

В качестве источников энергии при парентеральном питании используются углеводы, спирты и жировые эмульсии.

Глюкоза является наиболее доступным углеводом. Этот моносахарид хорошо растворим, и быстро включается в обмен. Введение глюкозы сопровождается азотсберегающим и белковосохраняющим эффектом. Однако если между введением азотистого компонента и глюкозы проходит 4-5 ч, то азотсберегающего эффекта не наблюдается. Обязательно одновременное введение с глюкозой инсулина 1 ед. на 3-5 г глюкозы для предупреждения чрезмерной гипергликемии. 5% р-р изотоничен и до 10% хорошо переносится интимой сосуда и его можно использовать для вливания в периферические вены. Для исключения осмотического диуреза, максимальная скорость переливания не должна превышать 0,4-0,5 г на 1 кг массы тела за час.

Фруктоза, имея равную с глюкозой калорийность, обладает рядом преимуществ: усваивается в организме в отсутствие инсулина, быстрее в 10 раз захватывается клетками печени и более быстро синтезируется гликоген и АТФ, более выраженное азотсберегающее и анаболическое действие, меньше раздражает сосудистую стенку. Однако, растворы фруктозы очень дороги и поэтому не нашли широкого применения.

Инвертный сахар, или инвертоза, т.е. смесь равных количеств глюкозы и фруктозы, (10% раствор вводится со скоростью 1г на кг массы тела в час). Глюкозурии не вызывает.

Спирты. Этиловый спирт по калорийности превосходит глюкозу (1г = 7,1 ккал); быстро окисляется, в основном в печени, где превращается в ацетил-коэнзим-А; обладает выраженным азотсберегающим действием; при введении 7-8 г в течение часа (0,1 г/кг/ч МТ) не сопровождается побочными реакциями, лучше усваивается при введении его на растворе фруктозы; оказывает седативное и анальгетическое действие, тонизирует сердечно-сосудистую систему, повышает артериальное давление, стимулирует легочную вентиляцию и кишечную перистальтику. Вводят алкоголь в виде 3-5% раствора со скоростью около 10 г/ч.

Многоатомные спирты (полиолы): сорбит (шестиатомный) и ксилит (пятиатомный). Имеют ряд преимуществ: возможность совместной стерилизации с растворами аминокислот, в меньшей степени раздражают стенку сосудов, обладают ценным витаминсберегающим действием, особенно сорбит. Однако, усвоение этих препаратов медленное, что ведет к потере около 20-35% с мочой и создает опасность форсирования диуреза, дегидратации и гиперосмолярности даже при использовании 3-6% растворов. Для усвоения сорбитола и особенно ксилита необходимо сочетать их с растворами углеводов. Введение их показано при нарушении углеводного обмена /диабет/ и при патологии печени и поджелудочной железы.

Недостатки спиртов: низкая скорость спонтанного усвоения — 0,1 г/кг/час, так как начальная стадия обмена всех спиртов осуществляется лишь в печени (метаболизм же глюкозы происходит в любой ткани) и со значительно меньшей интенсивностью, чем глюкозы. Токсическое действие одноатомного спирта этанола на ЦНС, нарушение окислительного фосфорилирования, отрицательный инотропный эффект, нарушение детоксицирующей функции печени, повышение осмолярности представляют опасность для больных с гипоксемией и сердечной недостаточностью, послеоперационными нарушениями функции печени и почек, гиперосмолярной дегидратацией, при эпилепсии и травмах мозга.

Жировые эмульсии наиболее энергоемки: при полном усвоении 1 г жира обеспечивает 9,1-9,5 ккал. Эмульсии получают путем гомогенизации соевого или хлопкового масла под высоким давлением с добавлением для стабилизации различных эмульгаторов. Зарубежными фирмами предложен ряд жировых эмульсий для парентерального питания: липомул /США/, липофундин, липовеноз /ФРГ/, фатген /Япония/, липофизан /Франция, Англия/, инфонутрол, интралипид /Швеция/. В них содержится от 10 до 20% жира.

Преимущества жировых эмульсий: а) отсутствие осмотического эффекта и раздражения сосуда, б) наличие физиологически необходимых незаменимых жирных кислот /линолевой, линоленовой, арахидоновой/, отсутствие потерь с мочой и через ЖКТ, г) возможность обеспечения большим количеством калорий в малом объеме жидкости (10 и 20% р-р которых дает соответственно 1000 и 2000 ккал/л).

Однако, полная замена углеводов жирами недопустима, т.к. при этом наблюдается отрицательный азотистый баланс, возможно возникновение кетоацидоза. Жировыми эмульсиями нельзя покрывать более 30% потребности в калориях. Максимально переносимая доза составляет 3-4 г/кг в сутки, в клинике используют не более 1-2 г/кг/сут и вводят со скоростью не более 0,2 г/кг/ч жира. Наиболее благоприятное соотношение углеводов и жиров 1,5-2:1. Гепаринизация, активируя липолиз и образование липопротеинов, уменьшает фиксацию жира клетками МФС, чем облегчается включение его в метаболизм.

Жировые эмульсии не следует вводить при патологической гиперлипемии, не рекомендуют их применять сразу после травм или обширных операции из-за опасности жировой эмболии. Противопоказаны при печеночной и почечной недостаточности, диабете, наклонности к тромбозам, геморрагическом диатезе, инфаркте миокарда, беременности, шоке, угрозе отека головного мозга.

Введение жировых эмульсий следует начинать с 3-5 капель в течение первой-второй минуты, затем по 10 капель в течение 5-10 минут, затем по 20 капель в течение 10 минут. После этого можно установить до 40-50 капель в минуту.

При быстром введении (более 0,2 г/кг/ч) возникает «макромолекулярный синдром». После многократного введения может возникнуть синдром перегрузки.

Принципы рационального парентерального питания

При проведении парентерального питания для получения максимальной его эффективности и предупреждения различных метаболических осложнений необходимо соблюдать его основные положения:

1. Одновременность введения пластического и энергодающего субстратов: для усвоения 1 г азота - 6,25 г белкового субстрата (аминокислоты) требует не менее 150 ккал небелкового происхождения (моносахариды, этанол, жировые эмульсии и т.д.);

1. Соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: оптимальной для аминокислотных смесей считается скорость введения не более 1-1,5 мл/мин, глюкозы 0,5 г/кг/ч (не более 6 г/кг в сутки), жировых эмульсий 50-100 мл/ч (не более 2 - 2,5 г/кг в сутки);

2. Применение всех незаменимых нутриентов (при полном парентеральном питании);

3. Инфузия высокоосмоляльных растворов (более 900 ммоль/кг) осуществляется в центральные вены.