Билет №1
Задача №1
У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, однократно была рвота, температура – 37,8°С. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, пальпаторно определяется резкая болезненность, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернатского - отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0х109 /л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.
-Ваш диагноз и тактика лечения?
Диагноз: Острый аппендицит.
Лечение: Операция аппендэктомия.
Пролонгирование беременности. Сохраняющая терапия при необходимости.
Задача №2
Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 1,5 месяца назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая. В других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных надключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперёд лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении.
-Что означают выявленные симптомы?
-Что служит их причиной?
-Исследования, тактика?
Синдром сдавления верхней полой вены. Метастазы в средостение. Рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС + биопсия. Если стеноз пищевода – гастростома. Паллиативная терапия.
Билет № 2
Задача №1
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в эпигастральной области, которые через 4 часа переместились и локализовались в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернадского - отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0х 109/л.
-Каков предположительный диагноз?
-Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?
-Лечение?
О. Аппендицит (тазовое расположение отростка).
Триада Дьелафуа (боль, болезненность, локальное напряжение).
Дифференциальная диагностика: 1. Язвенная болезнь, перфорация (нет язвенного анамнеза, нет острого появления болей, нет притупления в отлогих местах живота).
2. Почечная колика (нет изменений в моче, нет почечного анамнеза, отрицательный симптом поколачивания по пояснице).
Исследования: 1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. ЭКГ
4. УЗИ органов брюшной полости
5. Rg. ГК и брюшной полости.
Лечение. Операция аппендэктомия. На подготовку и обследование 1 час. Разрез кожи в правой подвздошной области под углом к пуппартовой связке перпендикулярно линии, соединяющей пупок с верхней передней остью, через точку Мак-Бурнея. Доступ по Волковичу-Дьяконову: рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, разделяем волокна внутренней косой и поперечной мышц, затем рассекаем поперечную фасцию, париетальный листок брюшины. В п/о периоде – дренажи, антибиотики, стимуляция кишечника.
Задача №2
Больной 65 лет перенес операцию – резекцию 2/3 желудка – по поводу хронической каллезной язвы малой кривизны желудка. Проксимальная граница резекции на 1,5см выше язвы. Во время операции у хирурга возникли сомнения в доброкачественности процесса. По данным морфологического исследования, через 10 дней после оперативного вмешательства получен ответ – аденокарцинома желудка, в границе резекции – единичные атипичные клетки.
-Какие находите ошибки в действиях хирурга до и во время операции?
- Дальнейшая тактика хирурга?
-Особенности оперативного лечения?
Дальнейшая тактика: дообследование (УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография органов грудной клетки, ревизия органов малого таза).
Лечение: Экстирпация, лимфаденэктомия, сальник, наложение еюноэзофагодуоноанастомоз.
Билет №3
Задача №1
Больная с диагнозом аппендикулярный инфильтрат: к 4-ым суткам после поступления аппендикулярный инфильтрат - четко отграничен, температура тела нормализовалась, лейкоцитоз снизился. На 8-е сутки от начала заболевания появились боли в низу живота. Температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, в правой подвздошной области определяется инфильтрат с нечеткими границами, болезненный при пальпации с размягчением в середине, положительным симптомом Щеткина- Блюмберга в этой зоне. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.
-Какое осложнение наступило у больной?
-Ваша тактика при лечении этого больного?
Диагноз: Абсцесс аппендикулярного инфильтрата.
Тактика лечения: Вскрытия абсцесса внебрюшинным способом.
Дренирование.
Антибиотикотерапия.
Дезинтоксикационная терапия.
Задача №2
У больного, с диагнозом рак желудка, во время операции при ревизии обнаружена опухоль на границе антрального отдела желудка и привратника, диаметром до 3см. Она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяется отдельные регионарные метастазы. Отдаленных метастазов не выявлено.
-Диагноз?
Рак выходного отдела желудка.
-Стадия заболевания?
Стадия 2. Т2N1M0
-Тактика лечения?
Субтотальная Дистальная резекция желудка + удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.
Билет №4
Задача №1
У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегманозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Объективно: пульс учащен, язык влажный, живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Симптом Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легких не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, расположен высоко, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0х109/л.
-О каком осложнении Вы подумали?
-Какое исследование может помочь уточнить диагноз?
-Ваша тактика при лечении этого больного?\
Диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс? Пилефлебит? Абсцесс печени?
Осложнение: Реактивный плевральный выпот справа.
Абсцесс печени при деструктивном аппендиците является следствием пилефлебита (попадение микрофлоры по венозным путям). Также возможно в данном случае сочетание поддиафрагмального абсцесса с развитием абсцесса печени по контактному пути. Либо локализация гнойника на диафрагмальной поверхности печени.
Вообще абсцессы печени также могут иметь холангитическую природу (следствие гнойного холангита), септическую природу (как очаг диссеминации), при нагноении гематом печени, как осложнение специфических процессов (амебиаза, дизентерии). Абсцесс печени может осложняться плевральным выпотом, эмпиемой плевры, перитонитом.
Доп.исследования: Rg органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – компьтерная томография, пункция. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, б/х крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ).
Лечение: 1. Чрескожное наружное дренирование абсцесса (под контролем УЗИ или КТ), или лапароскопия. Промывание гнойника растворами антисептиков и антибиотиков.
2. Антибиотикотерапия (возможно введение а/б через реканализированную пупочную вену).
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Холод на живот.
Задача №2
Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством содержимого цвета кофейной гущи. После этого был доставлен в хирургическое отделение.
-Чем вызвано подобное состояние больного?
-Как уточнить диагноз?
-Что следует предпринять?
Возможно онкология. Необходимо ФГДС. При безуспешности консервативных мероприятий – паллиативная резекция желудка или перевязка артерий на протяжении.
Билет №5
Задача №1
Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако, в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.
-Какой предположительный диагноз Вы поставите?
-С каким заболеванием будете дифференцировать?
-Возможные методы лечения больного в зависимости от заболевания?
Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.
Лечение: Строгий постельный режим.
Холод на правую подвздошную область.
Щадящая диета.
Физиотерапия.
Антибиотикотерапия.
Через 3 месяца – аппендэктомия в плановом порядке.
Задача №2
Больная 72 лет за последний год стала отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита, похудела на 7кг, периодически беспокоили нарушения стула. Кроме того, обратила внимание на постоянное повышение температуры до субфебрильной. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. Больная осмотрена гинекологом, ей выполнена фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия – патологии не выявлено.
-Ваш предположительный диагноз?
-Клиническая форма заболевания?
-Необходимый объем обследования?
-Тактика лечения при подтверждении предполагаемого диагноза?
Диагноз: Рак ободочной кишки. Правый фланг (анемия)?
Обследования: колоноскопия с биопсией, рентгенологическое исследование должно включать ирригографию толстой кишки с двойным конрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. УЗИ поиск метастазов (печень?поджелудочная?)
Лечение: предоперационная подготовка: ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л. Изотонического раствора через зонд, установленный в 12п. кишке правосторонняя гемиколонэктомия( удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восхлдящую и правую половину поперченной ободочной кишки), завершая операцию- илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок, или конец в бок
Билет №6
Задача №1
Больной 84 лет, длительно страдающий пахово-мошоночной грыжей, трое суток назад отметил, что грыжа перестала вправляться, возникла боль в этой области. При поступлении отмечается тошнота, изредка рвота, выраженные боли в нижних отделах живота, кожа над выпячиванием резко гиперемирована, отёчная. Здесь же определяется резко болезненное напряженное грыжевое выпячивание. Симптом кашлевого толчка отрицательный.
- Какое осложнение произошло?
-Тактика лечения?
-Особенности оперативного пособия?
Диагноз: Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Флегмона грыжевого мешка.
Лечение: Срочная операция. Срединная лапаротомия. Резекция некротизированного кишечника, наложение межкишечного анастомоза. Затем грыжесечение, удаление ущемленной петли и грыжевого мешка. Дренирование. Пластику делать сразу нельзя. Дезинтоксикация, антибиотикотерапия.
Задача №2
Больная 45 лет отмечает на протяжении длительного времени периодическое появление примеси темной крови в стуле и ноющие боли в левой половине живота, сопровождающиеся субфебрильной температурой. Других жалоб не предъявляет. При ректороманоскопии патологии выявлено не было.
-Предположительный диагноз?
-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?
-Лечение?
Диагноз: НЯК? Болезнь Крона?
Диагностика: при рентгенологическом: сегментарное или мультифокальное оражение,харатеризующееся протяженной ассиметриной стриктурой с незначит.пристеночной дилатацией,выпрямление пораженного участка (симптом «струны»),краевые ниши различных размеров. При ирригоскопии0отсутсвие гаустр. колоноскопия, биопсия(гранулематозные инфильтраты(неказеозные гранулемы, состоят из скопления эпителиойдных гистиоцитов с гигантскими клетками Лангханса или без них.окружена лимфоцитами). Лабораторная: лейкоцитоз,анемия,гипопротеинемия,гипоальбумин, с-реактивн,увелич соэ тромбоциты.высокий ферритин и трансферрин
Лечение: диета(исключить сахарозу,лактозу, грубые пищевые волокна,восполнять дефицит железа,фолиевой кислоты,цинка, вит в12, симптоматическую, противовоспалит салицилатами сульфосалазин 2-4г/сут,трихопол 1,5 г/сут. Иммуносупрессоры( преднизолон 160-240мг/сут,гидрокортизон 300-450 мг/сут
Дифференциальный диагноз. Необходимо различать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.
Данные |
НЯК |
Болезнь Крона |
1 |
2 |
3 |
Клинические признаки |
|
|
Прямокишечные кровотечения |
около 85% случаев |
около 40% случаев |
Потеря веса |
Непостоянно |
Всегда при поражении тонкой кишки |
Анальные и перианальные проявления |
Менее 20% случаев |
В 20-80% случаев |
Внутренние свищи |
Редко |
В 20-40% случаев |
Риск малигнизации |
Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания |
Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК |
Макроскопические признаки |
|
|
Протяженность поражения |
Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении |
Сегментарное поражение |
Вид слизистой |
Псевдополипы, глубокие подрытые язвы |
Отдельные язвы,"булыжная мостовая", свищи |
Серозная оболочка |
нормальная |
Часто жировые подвески спаяны |
Длинна кишки |
Укорачивается |
Нормальная |
Доброкачественные рубцовые стриктуры |
Очень редко |
Часто |
Микроскопические признаки |
|
|
Глубина поражения |
Слизистый и подслизистый слой |
Трансмуральное |
Язвы |
Широкие и глубокие |
Поверхностные |
"Резанные" трещины |
Редко |
Часто |
Гранулемы |
Нет |
Всегда |
Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия |
Редко |
Всегда |
Билет №7
Задача №1
Больной 42 лет поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2-х лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе гепатит «С». При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «Головы Медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги, перкуторно в отлогих местах живота притупление.
-Какой предположительный диагноз?
-Тактика лечения?
Диагноз: Хронический вирусный гепатит. Цирротическая стадия. Декомпенсация. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Гепатоспленомегалия. Асцит.
Обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, билирубин, общий белок, креатинин, электролиты), HbsAg, HCV, RW, ф-50, ФГДС, Rg грудной клетки, ЭКГ, катетер в мочевой пузырь.
Лечение: отделение интенсивной терапии, тампонада пищевода с помощью зонда Блэкмора (не более 2 суток), одновременно восполнение ОЦК, борьба с электролитными нарушениями, переливание препаратов крови, питуитрин (15-20 Ед в 200 мл 5% раствора глюкозы), вазопрессин 2 мг внутривенно каждые 4 часа, соматостатин (25мкг/час), эпсилонаминокапроновая кислота 5% в/в капельно. Потом склеротерапия (варикоцид, тромбовар). Чрезжелудочная перевязка вен пищевода. Операция Таннера – полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием. Операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен пищевода).
Задача №2
Больной 40 лет обратился в клинику с жалобами на периодическое выделение из ануса темной крови, примесь слизи в кале, изменение формы кала на лентовидный, ощущение инородного тела в прямой кишке, боли в крестце. Врач поликлиники поставил диагноз: внутренний геморрой. В течение месяца больной получал лечение по этому поводу без клинического эффекта.
-Ваше мнение о заболевании?
-План обследования?
-Лечение?
Возможен рак прямой кишки. Необходимо пальцевое исследование, ректороманоскопия, биопсия,ирригоскопия и колоноскопия, КТ, УЗИ органов брюшной полости. Лечение будет зависить от отдаленностиопухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см. от заднего прохода- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При более 6-7 см.-сфинктерсохраняющая операция(брюшно- анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). Если выше 10-12 см-передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположении опухоли выше 10-12 см и невозможности выполнить переднюю резекцию прям.кишки(нп,при эктстренной операции, выполняемой при непроходимости, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).
БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТАЯ(операция Кеню0Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области. Два этапа: брюшной и промежностный.1.нижняя сред.лапаротомия.перевязывают и пересекают нижн.брыж.арт(и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,рассекают брыжейку сигмо.киш.,а саму её перевяз.мобилизуют сигм и прямой киш. Сигм. Перевязывают и выводят в левую подвздошную области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану зашивают.2. вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов.на расстоянии2-3 смот зад.прох. окаймляющим разрезом раасекают кожу,пжк,пересек.заднепроходно-копчиковую связку и мышцы,поднимающие задн.прох.завершив Мобил-удаляют. Рану ушив,оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
ПЕРЕДНЯЯ резекция: нижняя ср\лап.после Мобил прямой киш. Ее пересек на 4-5- см ниже опухоли.пересек сигмови и накладывают анастомоз между сигмовидн обод кишкой и культей прямой кишки. В пресакр прост-ве-вводят дренаж, а к кишку через задн. Проход-зонд,проводя его выше линии анастомоза,-для декомперссии кишки.
Билет №8
Задача №1
Больная 50 лет. Из анамнеза известно: страдает в течение 3 лет пупочной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Самостоятельное вправление не удалось. Состояние больной ухудшилось. Доставлена в клинику. В приемном покое грыжа самопроизвольно вправилась. Больная почувствовала себя совершенно здоровой и была отпущена домой. Через 5 часов была госпитализирована в экстренном порядке с явлениями перитонита.
-В чем состоит ошибка врача?
-Тактика лечения?
-Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?
- Какова должна быть, при этом, тактика врача?
Ошибка: при самостоятельном вправлении ущемившейся грыжи необходимо динамическое наблюдение, так как ущемленная петля может оказаться нежизнеспособной. Также возможно ложное вправление, когда петля уходит в брюшную полость оставшись в «свернутом» состоянии из-за спаек. Возможны варианты: ущемленная кишка жизнеспособна , тогда необходимо рекомендовать плановое лечение. Также кишка (или любой другой орган) может оказаться нежизнеспособными, тогда возникает некроз, воспаление, перфорация, развивается перитонит). Поэтому при появлении в динамике болей в животе, ухудшении общего состояния показана срочная операция.
Лечение: Лечение перитонита - срочное оперативное вмешательство. Срединная лапаротомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков, резекция удаленной кишки, анастомоз или двуствольная колостома с последующим закрытием. Дренирование брюшной полости, трансназальное дренирование по Вангенштину (с целью декомпрессии ЖКТ), восполнение ОЦК, восстановление электролитного баланса, антибиотикотерапия, при необходимости – парентеральное питание.
Задача №2
Больная 39 лет обратила внимание на периодическое выделение из прямой кишки алой крови во время и вне акта дефекации. Других жалоб не предъявляла. При ректальном исследовании в анальном канале на задней стенке обнаружена опухоль 2,0х1,0х0,5см, при исследовании биоптата – аденокарцинома средней степени дифференцировки.
-Диагноз?
-Дальнейшее обследование?
-Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии процесса?
-Комбинированное лечение?
Билет №9
Задача №1
Больная 45 лет поступила в стационар спустя 2 часа от момента ущемления бедренной грыжи. Через 30 минут взята на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено.
-Какими будут Ваши дальнейшие действия?
Задача №2
Больной 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Ранее отмечал периодически небольшие выделения алой крови из прямой кишки. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3х2 см геморроидальные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.
-Каков диагноз?
-Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?
-В чем состоит лечебная тактика?
Диагноз: Острый геморрой. Тромбоз геморроидальных узлов? Ущемление?
Больной в остром периоде в специальных дополнительных исследованиях не нуждается, так как в острый период не делается даже ректальное исследование.
Лечебная тактика:
- диета (исключение острого, жареного, копченого)
послабляющие препараты
нестероидные противовоспалительные препараты
сидячие теплые ванночки с перманганатом калия
обезболивающие местно
антибактериальные препараты (ультрапрокт, левосин, левомеколь)
при неуспешности консервативного лечения или спустя 7 дней после обострения хирургическое лечение (иссечение тромбированных узлов по методике Миллигана-Моргана с иссечением трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек).
-детралекс-улучшает микроциркуляцию в кавернозных телах
Билет №10
Задача №1
У больной 48 лет, после приема жирной пищи, впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3°С, была однократная рвота. Пальпация области правого подреберья болезненна, определяется дно увеличенного желчного пузыря. Напряжение мышц не выражено, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 12,0х109 /л. После проведения спазмолитической терапии состояние улучшилось, температура снизилась до нормы, боли уменьшились. При пальпации небольшая болезненность сохранилась в точке желчного пузыря, дно желчного пузыря перестало определяться. Лейкоцитов в крови стало 6,0х109 /л.
-Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?
Острый холецистит. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС. Лапароскопическая холецистэктомия.
Задача №2
У больного 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0 х 0,8см, покрытая пленкой фибрина.
-Поставьте диагноз.
-Какое лечение будете рекомендовать больному?
Билет №11
Задача №1
Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. Дистальный отдел общего желчного протока не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает.
-Как вы расцениваете данные холангиограммы?
-Каковы ваши дальнейшие действия?
- Как вы закончите операцию?
Задача №2
У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль средней трети пищевода. Наличие отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной отмечает незначительное снижение веса, слабость. В клиническом анализе крови – умеренная анемия.
-Какая тактика лечения должна быть предпринята?
Диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Т2-3NхМ0.
Метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревного ствола и его ветвей. Рак нижнегрудного отдела пищевода проявляется дисфагией, болью в эпигастрии.
План обследования: рентгенологическое исследование с контрастированием, эзофагоскопия с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ, КТ легких, средостения, печени. УЗИ органов брюшной полости.
Лечение. Обязательно предоперационная подготовка (при необходимости парентеральное питание, лечение анемии, общеукрепляющая терапия). Затем оперативное лечение. Отдельно торакальный и отдельно абдоминальный разрезы. Через абдоминальный разрез производится мобилизация желудка и удаление лимфоузлов. Через торакальный – удаление пищевода и пластика желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости. Также возможна трансгиатальная резекция пищевода из абдомино цервикального доступа без торакотомии. Независимо от поражения пищевод удаляют полностью, а для пластики используют трубку, выкроенную из большой кривизны желудка или весь желудок (во избежание пилороспазма – проводят пилоротомию). Также эта операция возможна с помощью видеоторакоскопической техники. Раньше при раке среднегрудного отдела пищевода применяли операцию Добромыслова-Торека – через торакотомию удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез – гастростому. Через 6 месяцев пластика толстой кишкой. Но сейчас не используют, так как больные не доживают.
Также в лечение можно включить химиотерапию (цисплатин, виндезин, блеомицин) или лучевую терапию (предоперационнное облучение в дозе 5000 кГР).
Билет №12
Задача №1
У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита при ревизии обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Общий желчный проток расширен до 3см в диаметре. Выполнена холецистэктомия. При холедохотомии удалены 2 камня размерами 1x1см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка, однако все попытки провести буж в 12-перстную кишку безуспешны. По данным интраоперационной холангиографии выявляется препятствие и нарушение оттока в терминальной части холедоха.
-Что должен сделать хирург?
Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка.
Задача №2
Больному 65 лет поставлен диагноз рак нижней трети пищевода. Больной резко истощён и обезвожен. В шейном лимфатическом узле при биопсии найден метастаз. При рентгеноскопии даже самая жидкая бариевая масса останавливается и не проходит за опухоль.
-Какая стадия заболевания?
-Тактика лечения?
Диагноз: Рак нижней трети пищевода 4 стадия. Т4NхМ1. Кахексия.
Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому метастаз в шейном лимфатическом узле следует считать отдаленным.
Тактика лечения: На момент поступления необходима паллиативная операция. Возможны паллиативная резкция пищевода, обходное шунтирование, реканализация опухоли (эндопротезирование, реканализация лучом лазера, дилатация, фотодинамическая терапи), наложение гастростомы. Необходима дезинтоксикационная терапия, инфузии питательных растворов, восстановление электролитного баланса. Также потом возможна химиотерапия в сочетании с облучением, чтобы уменьшить размеры опухоли.
Билет №13
Задача №1
У больной, 65 лет, длительно страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомы раздражения брюшины не определялись. Температура нормальная, в клиническом анализе крови все показатели в пределах нормы.
-Какой диагноз и тактика лечения?
Водянка желчного пузыря. Обследование: УЗИ, холецистохолангиографии особенно при в/в введении.. ретроградная панкреатохолангиорентгенография.ючрезкожно-чреспеченочная холангиография. Лечение:. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.
Задача №2
У больного, 44 лет, после переохлаждения поднялась температура до 39°С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель. Мокрота почти не выделялась. Лихорадка сохранялась в течение 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной, субъективно, отметил улучшение. Общее состояние удовлетворительное. Под правой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание. Другой патологии не выявлено.
-Какое заболевание Вы заподозрите у больного?
-Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
Диагноз: Постпневмонический абсцесс легкого?
Абсцесс легкого – инфекционный процесс с деструкцией легочной ткани и ограничением этой полости. Патогенез: возбудители попадают аэрогенно, аспирационно, гематогенно (при сепсисе), раневые, контактно (прорыв поддиафрагмального абсцесса), обтурационные (при опухоли).
Дополнительные обследования: Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование мокроты (бактериоскопия, посев, чувствительность).Рентгенограмма грудной клетки, компьютерная томограмма при необходимости. Пункция патологического очага. Лечебная бронхоскопия.
Дифференциальный диагноз: - с инфильтративным туберкулезом легкого на стадии распада каверны (анамнез, безуспешность антибиотикотерапии, поиск микобактерии в мокроте, бронхоскопия с биопсией)
- с полостной формой периферического рака (чаще после 50 лет, острого периода нет, скудная мокрота, увеличение л/у, атипичные клетки в мокроте, биопсия)
- нагноение врожденной кисты легкого
- актиномикоз легких
Осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение, бронхогенное распростронение инфекции, бактериальный шок, острый респираторный дистресс-синдром.
Лечение: 1. Диета
2. Дезинтоксикационная терапия
3. Постуральный дренаж
4. бронхорасширяющие препараты (эуфиллин)
5. муколитики
6. лечебная бронхофиброскопия с санацией очага деструкции
7. антибиотикотерапия (метициллин 6г/с, оксациллин 8 г/с, гентамицин 480мг/с, кефзол, линкомицин 1 г/с
8. При безуспешности: лобэктомия
Билет №14
Задача №1
В приемное отделение поступила больная 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резкие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37°С. Расстройств мочеиспускания нет. Задержка стула, газы не отходят. Ранее подобных приступов не было. Доставлена через 2 часа от начала заболевания. При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, выражен акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 уд./мин., АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо—Робсона положительные.
Лейкоцитов в крови 12,0х109 /л. Уровень диастазы в моче значительно повышен.
-Ваш диагноз и тактика лечения?
Острый реактивный панкреатит.Панкреанекроз.Панкреатит макс держим консервативно(антиферменты,а/б,спазмолитики: 2-3л. Полиионных растворов,3-5% натрия гидрок 300-400мл, белковые пре-ты, 1-1,5 л. 5-10% Ра-р глюкозы с инсулином 1 ед инсулина на 4 г глюк.)Потом можно прооперировать кисту. Если не отвечает- лапоротомия: некрсеквестрэктомия.Дренируем.Сандостатин 0,1 мг 3раза в день,(деларгин),ингибиторы протеаз(контрикал,гордокс)в/в медленно 500-1000000еик,5фторурацил. Дренирующие орперации:закрытый метод,полуоткрытый, открытый. 1.имплантация одного или двух просветных дренажей для введения и последующей активной аспирацией антисептических растворов.2. исполь-ие тручатых «активных» дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза.рана ушивается послойно,при этом дренажи выводятся через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота.3-выполняется либо оментопанкреатобурсостомия,либо лапаростомия.
Задача №2
Мужчина, 49 лет, считает себя больным в течение 6 месяцев. При обследовании диагностирован рак нижней доли правого легкого. Общее состояние пациента удовлетворительное. В период предоперационной подготовки был обнаружен геморрагический экссудат в правой плевральной полости.
-С чем связано это осложнение?
-Какова тактика лечения больного?
Диагноз: Рак нижней доли правого легкого. Карциноматозный плеврит. Осложнение связано с плеврогенным распространением опухоли. 4 стадия
Лечение: абсолютная неоперабельность. Лучевая терапия 60-70гр, химиотерапия (алкилирующие препараты, растительные алкалоиды, противоопухолевые антибиотики), иммунотерапия.
Билет №15
Задача №1
Больная, 49 лет, поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий на протяжении двух суток не дал эффекта. Состояние ухудшилось, появилась желтуха. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы с единичными стеатонекрозами и геморрагический выпот в сальниковой сумке. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен.
-В чем заключается оперативное пособие непосредственно на поджелудочной железе?
-Необходимо ли вмешательство на желчных путях?
пдж не трогаем.декомпрепессия и дренаж желчных протоков м.б.сделан с помощьюи холецистостомия.
Задача №2
Больной, 34 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую утром боль в правой половине грудной клетки, кашель, одышку. Из анамнеза известно, что несколько лет назад лечился по поводу пневмонии. При осмотре - выраженная одышка во время разговора, небольшой цианоз губ, аускультативно дыхание правого лёгкого не слышно.
-Предполагаемый диагноз?
-Объём обследования?
-Тактика лечения?
Спонтанный Пневмоторакс. Прорыв буллезной эмфиземы. Исслед:Рентген, КТ, бронхоскопия, спирография,(дых. Пробы)
Пункция во 2-3 межреб по среднеключичной линии.Дренирование по Бю-Лау.В Последующем оцениваем характер и распромтраненность эмфиземы, решаем вопрос о плеврэктомии.
После формирования буллы,возниает воспалите.обструкция мелких дыхательных путей,след увелич внутриальвеолярн давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого,вызывая эмфизему средостения,с ростом давления в средостении происходит разрыз медиастинальной париетал плевры и возникает пневматорокс.
Билет №16
Задача №1
Больной 44 лет в течении 4 лет страдал болями в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождающимися многократной рвотой. Через 3 месяца после последнего приступа обнаружил у себя в верхней половине живота опухолевидное образование, болезненное на ощупь, прогрессивно увеличивающееся в размерах, появилась лихорадка – 38.4 С.
-О каком осложнении следует думать?
-Объем обследования.
-Лечение.
Задача №2
Мужчина, 52 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Считает себя больным 2 месяца. За это время наросла слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.
-О каком заболевании следует думать?
-План обследования?
-Лечение?
Диагноз: Бронхогенный центральный рак легкого? Ателектаз. T3NxMx
План обследования: Rg грудной клетки, компьютерная томография, бронхофиброскопия, медиастиноскопия, биопсия, гистология, сцинтиграфия костей скелета, УЗИ органов брюшной полости.
Лечение: При отсутствии абсолютных противопоказаний к операции (мелкоклеточный рак, карциноматоз плевры, отдаленные гематогенные метастазы, лимфогенные метастазы на противоположной стороне или внеторакальные, поражение нижнего гортанного нерва слева) – лобэктомия, расширенная лобэктомия, пневмонэктомия.
Билет №17
Задача №1
У больного, имеющего длительный "язвенный" анамнез, внезапно возникли сильнейшие боли в животе. При малейшем движении интенсивность болевого синдрома возрастает. Однократно была рвота. Через полчаса болевой синдром практически купировался. На следующий день пациент обратился к врачу, так как у него сохранялись умеренные боли в правом подреберье и температура тела повысилась до 37,5°С. При осмотре: живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, здесь же локально определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженный симптом Щеткина—Блюмберга. Френикус-симптом - отрицательный, симптом Ортнера -положительный. Печеночная тупость сохранена. Пульс 80уд./мин. Язык влажный. При рентгеноскопии органов брюшной и грудной полости патологии не обнаружено. В клиническом анализе крови количество лейкоцитов 8,6x109/л.
-Каковы Ваш диагноз и действия?
Прикрытая перфорация язвы желудка.ФГДС, рентген, УЗИ. Операция:ушивание язвы (так как прошло время).Консервативное лечение.
Задача №2
При профилактическом осмотре у больной 36 лет обнаружено опухолевидное образование 2x2.5 см в левой доле щитовидной железы плотной консистенции. Шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. Пульс 78, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Симптомы Мебиуса, Грефе, штельвага отрицательные. По данным проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии – папиллярный рак.
План обследования?
Тактика лечения, объем оперативного лечения?
Прогноз, факторы на него влияющие?
Билет №18
Задача 1
У больного 33 лет, не имевшего ранее каких – либо «желудочных» жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции, выполненной через 4 часа после перфорации, обнаружено прободное отверстие 0.5х0.5 см на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.
-Каков должен быть объем операции?
-Какие рекомендации надо дать больному после выписки из стационара?
Задача 2
Больная 41 года, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического диффузного зоба, пришла на прием к оперировавшему хирургу с жалобами на сонливость, упадок сил, прогрессирующим прибавлением массы тела (30 кг). При осмотре обращает на себя внимание одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии.
- Предположительный диагноз?
- План рационального обследования?
- Тактика лечения?
Билет №19
Задача №1
Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. На протяжении последних лет отмечал голодные боли, а по ночам беспокоили ноющие боли в верхней половине живота. Перенес гепатит В 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.
- Дифдиагноз
- Действия при поступлении такого больного?
- Какие доп методы исследования можно применить на высоте кровотечения для уточнения диагноза?
Задача №2
Больной, 16 лет, обратился с жалобами на округлое образование по средней линии шеи. Объективно: Status locales: по средней линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью выявляется сильно болезненное округлое (диаметр Зсм) эластической консистенции образование. Кожа над ним слегка гиперемирована. Шейные лимфоузлы не увеличены.
-Предположительный диагноз?
-Методы дообследования?
-Тактика лечения?
Диагноз: Срединная киста шеи? Нагноение?
Срединные кисты и свищи шеи возникают при неполном заращении щитовидно-язычного протока. Располагаются на шее между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы. Растут медленно. Могут осложнятся сдавлением трахеи, нагноением, злокачественным перерождением. Инфицирование возможно гематогенным путем или при свище, или при открытом слепом отверстии.
Дифференциальный диагноз: с эктопически расположенной щитовидной железой, опухоли щитовидной железы, абсцессы.
Дообследование: Rg, УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы.
Лечение: Удаление срединной кисты (желательно вместе с протоком). При нагноении – вскрытие абсцесса, удаление гноя, дренирование, дезинтоксикация, антибиотики.
Прогноз: благоприят
Билет №20
Задача №1
В приёмное отделение доставлен больной без сознания с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников: пациент много лет страдал заболеванием желудка, за последний месяц ежедневно была обильная рвота с тухлым запахом, значительно похудел. При осмотре: больной истощён, обезвожен, в эпигастральной области определяется шум плеска.
-Какой диагноз вы предполагаете?
-План обследования и лечения?
Пилорический стеноз. Стадия декомпенсации.6-12ч.(рубцовая или опухолевая природа).ФГДС, рентген, биопсия, кровь. Подготовка к операции: восстанавливаем тонус желудка,введением желудочного зонда и каждый вечер 10 дней промываем.Утром разрешается приём жидкой калорийной пищи.
Операции: Субтотальная резекция либо экстирпация, наложение гастроэнтероанастомоза.Если стеноз не опухолевый:ваготомя с пилоропластикой.
Задача №2
Женщина 28 лет обратилась с жалобами на болезненную припухлость ниже пупка, выделения из пупка с неприятным запахом. С детства отмечает периодические мокнутие в области пупка, проходящее после обработки зеленкой. При осмотре области пупка кожа мацерирована, имеется маленькое свищевое отверстие, ниже кожа по средней линии припухло, отечно. При надавливании на нее из свищевого отверстия выделяются капельки жидкости.
-Предположительный диагноз?
-План обследования?
-тактика и план лечения?
- Прогноз?
Билет №21
Задача №1
Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние сутки боли стали менее интенсивными, но появилась нарастающая слабость, головокружение, однократно на несколько секунд потерял сознание при попытке встать с кровати. При осмотре бледен. В эпигастрии небольшая болезненность при глубокой пальпации, симптомов раздражения брюшины нет.
-О каком заболевании можно думать?
-объем диагностических процедур?
-Тактика лечения?
Задача №2
Больной Н., 29 лет, поступил через час после ножевого ранения груди. Состояние больного средней тяжести, отмечается одышка, бледность, боли в ране, небольшое кровохарканье. Пульс 90уд./мин., удовлетворительного наполнения, артериальное давление 90/60мм рт.ст. Рана размерами 1,5х0,5см, заполнена сгустком крови, располагается по правому краю грудины в третьем межреберье. |При рентгеноскопии виден правосторонний частичный пневмоторакс. Через 6 часов внезапно появился сильный кашель с небольшим кровохарканьем, боли в груди, потливость, стала быстро развиваться подкожная эмфизема шеи, лица и груди, цианоз.
-Ваш диагноз?
-Причина резкого ухудшения состояния?
-Какая срочная помощь должна быть оказана?
Диагноз: Напряженный клапанный пневмоторакс.
Вначале у пациента был закрытый частичный пневмоторакс (закрытый потому, что не описано выделения воздуха при дыхании из раны, она закрыты сгустком крови). Причина резкого ухудшения – переход закрытого пневмоторакса в клапанный при кашле. Постепенно увеличивающееся давление плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.
Лечение: Первая помощь – срочная пункция плевральной полости толстой иглой с перчаточной резиной на конце спереди во втором межреберье по среднеключичной линии. Затем хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки с постоянной аспирацией воздуха через дренаж.
Билет №22
Задача №1
Женщина, 32 лет, считает себя больной в течение 3 месяцев. Обратилась с жалобами на: частые, но кратковременные приступы болей в брюшной полости, не связанные с приемом пищи и не имеющие определенной локализации; частый жидкий стул; иногда с небольшой примесью слизи и крови; на тенезмы; урчание в животе. Больная похудела. Госпитализирована в инфекционное отделение, где была исключена дизентерия. Больная показана хирургу. При осмотре живота на уровне пупка обнаружено умеренное болезненное колбасовидное образование мягко-эластической консистенции, без четких границ. При ирригоскопии в поперечной ободочной кишке на участке 25см обнаружено резкое циркулярное сужение просвета с довольно гладкими контурами. Перистальтика кишки на этом участке отсутствует.
-Каков Ваш диагноз?
-С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
-Тактика лечения?
Задача №2
Врач скорой помощи вызван к пострадавшему, который попал под завал в сарае, не мог выбраться в течении 12 часов, ему придавило тяжелым предметом обе нижние конечности.
-Какой диагноз вы поставите?
-Первая врачебная помощь.
-Тактика лечения?
Билет №23
Задача №1
Больной, 42 лет, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 уд./мин. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование с высоким тимпанитом над ним, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.
-Ваш диагноз и тактика лечения?
Высокая кишеч. непроходимость. (заворт). лапаротомия. развернуть,см жизнеспособность кишки. Резекция.
Задача №2
В травмпункт обратилась пациентка 45 лет, которая час назад случайно опрокинула на себя кастрюлю с водой. При объективном исследовании: общее состояние удовл., на передней поверхности нижних конечностей обширные участки гиперемии, имеются отдельные напряженные пузыри диаметром от 3 до 15 см, наполненные светло желтой жидкостью, болевая и тактильная чувствительность сохранена, движения в суставах не нарушены.
-Диагноз.
-Предполагаемая площадь и степень поражения.
-Первая помощь и тактика лечения.
Билет №24
Задача №1
На 6-е сутки после аппендектомии, у больного появились острые схваткообразные боли и вздутие в животе, тошнота, рвота. При объективном исследовании состояние больного тяжелое, черты лица несколько заострены. В период приступов ведет себя беспокойно, корчится от болей. Объективно: язык сухой обложен белым налетом; живот вздут, при пальпации несколько напряжен, болезнен в мезогастрии, симптомов раздражения брюшины нет, перкуторно - высокий тимпанит, аускультативно - усиленные кишечные шумы.
-Каков предполагаемый диагноз?
-Тактика лечения?
Механическая кишечная непроходимость. Вначале консервативно-постоянная аспирация желудочного содержимого через зонд,спазмолитики,ганглиоблокаторы,паранефральную новокаиновую блокаду, парэнеральное введение жидкостей,очистительную клизму. Если в течение 3-4 часов явления не стихну-срочная операция. Срединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости для выявления источника. Устранение
Задача №2
Больной, 22 лет, в связи с болями в области дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти, обратился к хирургу в поликлинику. Ранее эту область поранил металлической стружкой. После осмотра врач выставил диагноз: кожный панариций. Обработал ранку спиртом, наложил асептическую повязку. Однако, через сутки больной стал ощущать пульсирующую боль в области травмы, подъем температуры до 37,6°С, озноб. Из-за болей плохо спал ночью. Вновь обратился к врачу. В области обработанной раны гиперемия, выраженная болезненность, при надавливании из глубины появляется капелька гноя.
-Диагноз?
-В чем состояла ошибка врача?
-Тактика, лечение?
- Особенности анестезии и хирургического пособия?
Диагноз: Подкожный панариций (в виде запонки) дистальной фаланги 2-го пальца правой кисти.
Ошибка: нужно было внимательно осмотреть дно вскрытого кожного панариция.
Лечение: хирургическое лечение под общим обезболиванием или под проводниковой анестезией. Разрез проводим через центр гнойно-некротического очага, иссечение гнойных тканей. При распространении гноя под ногтевую пластинку – клиновидная резекция ногтевой пластины. Обработка раны антисептиком, повязка Дезинтоксикация, антибиотики. Обезболивание: проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту: кожу обрабатывают спиртом, по средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1% раствора новокаина. По Усольцевой: на тыле кисти на линии, проведенной от пястно-фалангового сустава 1-го пальца к локтевому краю пясти. В соответствующем межкостном промежутке укол тонкой иглой – обезболиваем кожу, потом более толстой в направлении к ладони послойно инфильтрируем все ткани (15-20 мл 1% новокаина), анестезия длится до 1 часа.
Билет №25
Задача №1
Больного 55 лет оперируют в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости 6 часовой давности, вызванной опухолью селезеночного угла толстой кишки. Опухоль распр. на серозную оболочку кишки, но не прорастает в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами. Общее сост. удовл.
-какова стадия заболевания?
-какую операцию следует предпринять?
Задача №2
Больной, 40 лет, доставлен в приемный покой с клиникой желудочного кровотечения. 4 года назад уже был оперирован по поводу кровоточащей язвы 12-перстной кишки (выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру). При экстренной ФГДС: культя желудка больших размеров, заполнена свежей кровью, которая поступает из язвы, локализующейся на задней губе гастроэнтероанастомоза.
-Диагноз?
-Возможные причины рецидива язвы?
- Тактика, лечение?
Рецидив язвы. Причина – регургитация желчи, дисбиоз, травматизация, действие вагуса.
Пептическая язва гастроэнтероанастомоза.Срочная операция-лапороскопия,с экстирпацией желудка??? ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СТВОЛОВОЙ ВАГОТОМИ
Билет №26
Задача №1
Больная 56 лет поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее сост больной было удовл. Темп 38.1. Пульс 92. Живот болезнен только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40С. Пульс стал 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9.3 до 25х109/л. Живот вздут, определяется разлитая болезненность и положительный симптом Щ-Блюмберга во всей правой половине живота.
-Что произошло с больной?
-Какова тактика хирурга?