1. Ведущие клинические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Предположительный клинический диагноз и его обоснование?

4. Методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза?

Задача 31

Мужчина 30 лет. На протяжении нескольких дней был вялым, жаловался на недомогание, общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, была рвота. Температура достигла 37,3-37,5⁰С. На пятый день болезни помещен в клинику. Жалуется на сильную головную боль, преимущественно в лобно-затылочной области. Сознание ясное, но заторможен. Лежит на спине, голова запрокинута назад, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Живот ладъевидно втянут. Температура 38,2⁰С. Пульс 78. Частичный птоз слева. Наружное косоглазие левого глаза и внутреннее – правого. Левый зрачок шире правого. Прямая реакция на свет левого глаза вялая, правого – живая. Функция остальных ЧМН не нарушена. Парезов нет. Общая гиперестезия. Коленные и ахилловы рефлексы угнетены. Патологических рефлексов нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского. Стойкий, красный дермографизм. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление 400 мм, белок 1,28 г/л, цитоз 350/3 (преимущественно лимфоциты). Реакция Панди, Нонне-Аппельта резко положительные. Глюкоза в ликворе – 1,5 ммоль/л, хлориды – 500 мг/дл. Через сутки в СМЖ образовалась тонкая фибринозная пленка. Из анамнеза известно, что отец болел туберкулезом легких.

1. Ведущие неврологические синдромы?

2. Локализация поражения?

3. Интерпретация результатов исследования ликвора?

4. Предположительный клинический диагноз и его обоснование?

Задача 32

Больной 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появились пошатывание при ходьбе больше вправо, слабость в ногах, периодические задержки мочеиспускания. В неврологическом статусе: горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, больше вправо элементы скандированной речи, нижний спастический парапарез, отсутствуют брюшные рефлексы, в позе Ромберга и при ходьбе пошатывание вправо. Мимопопадание и интенционный тремор в правой руке при выполнении пальценосовой пробы. На глазном дне – побледнение височных половин сосков зрительных нервов. Пациенту проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, по данным которой выявлены множественные очаги демиелинизации в белом веществе, преимущественно вокруг боковых желудочков.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования должны быть использованы для диагностики?

4. Какой тип течения характерен для данного заболевания?

5. Лечение, трудоспособность?

Задача 33

Больной 45 лет, работает грузчиком. В течение 2-х последних лет периодически отмечал боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. 3 дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге, не смог выпрямиться.

Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, больше справа, болезненны паравертебральные точки в поясничной области, больше справа. Положительны симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс справа. Гипестезия по задненаружной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника – отсутствие поясничного лордоза, снижение высоты межпозвоночных дисков L_IV-L_V и L_V-S₁ утолщение замыкательных пластинок, единичные краевые разрастания тел позвонков с образованием остеофитов, особенно четко на уровне L_V-S₁.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Чем вызвано выпадение ахиллова рефлекса справа?

3. Каковы стадии заболевания?

4. Какие методы лечения Вы примените больному?

5. Каковы показания для хирургического лечения данного заболевания?

Задача 34

Больная 10 лет. Неделю назад родители заметили, что девочка начала постоянно гримасничать и «дергаться», не сидит на месте ни одной минуты спокойно. Мать сообщила, что девочка часто болела ангинами, после одной из них через 2 недели лечилась в больнице, так как развилось состояние с выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашли при физической нагрузке. Общее состояние было тяжелым, наблюдались ортопноэ, акроциноз, появились отеки на ногах, тахиаритмия с приглушением сердечных тонов систолическим шумом в области верхушки сердца, мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. На ЭКГ – выявлено замедление A-V проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала ST в прекардиальных отведениях. На ЭхоКГ – незначительное утолщение створок клапанов и ограничение их движений. Настоящему заболеванию предшествовала ангина. Наследственность не отягощена. Объективно: танцующая походка, гиперкинезы в лице, конечностях, туловище. Гигютония мышц.

Анализ крови: СОЭ – 46 мм/час, лейк. – 8х10⁹ л. Реакция на С-реактивный белок положительная.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Этиология заболевания?

3. Как называется такой тип гиперкинезов?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?:

5. Методы лечения заболевания?

Задача 35

Больной А. 30 лет в течение 7 лет работает клепальщиком. Около года беспокоят резкие боли в плечах, усиливающиеся ночью, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении. Стал раздражительным, быстро устает. Объективно: кисти холодные, цианотичные, отечные. Отмечается снижение всех видов чувствительности по типу «длинных перчаток». При холодовой пробе симптом «мертвых пальцев» обеих рук, слабость в приводящих мышцах V пальца, сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации – уплотнение и болезненность мышц надлопаточных и предплечья, крепитация в местах перехода их в сухожилия. По данным реовазографии рук – снижение кровенаполнения и изменение тонуса артерий и артериол, по данным тепловизионного исследования – синдром «термоампутации» кистей с Т-2,0⁰С.

1. Какие клинические синдромы имеются у данного больного?

2. Каков Ваш предварительный диагноз с указанием стадии болезни?

3. Какое лечение рекомендовано данному больному?

4. Какая тактика врачебно-трудовой экспертизы у данного больного?

5. Какой специалист должен стать основным лечащим врачом пациента?

Задача 36

У больного после длительного заболевания левого уха с болями, снижением слуха и выделениями из него, появились боли в левой половине головы, усиливающиеся в положении на правом боку. Температура тела – 37⁰С, определяется брадикардия. Больной не может назвать знакомые ему предметы. Периодически возникает рвота, больной вял, сонлив, наблюдалось 2 припадка с судорогами и потерей сознания. При Эхоэнцефалоскопии – смещение М-эха на 3 мм вправо.

1. Какова локализация поражения (топический диагноз)?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Методы дополнительного обследования?

4. В каком случае будет показано исследование ликвора?

5. Лечение?

Задача 37

Ребенок родился у женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией, анемией. Роды в срок, продолжительностью 2 часа. Масса при рождении – 3500г, длина – 52 см, окружность головы 35 см. В возрасте 2-х месяцев масса тела – 5000г, длина – 59 см, окружность головы – 42 см, большой родничок 2,5х3,0 см, сагиттальный шов открыт на 0,3 см. Ребенок беспокоен, часто срыгивает, выражен тремор рук подбородка, симптом Грефе. При вертикальном положении ребенка наблюдается выбухание большого родничка и его напряжение, подкожные вены головы расширены, спонтанный рефлекс Моро, повышение глубоких рефлексов, экзофтальмия, при перкуссии черепа выявляется феномен «треснувшего горшка». При офтальмоскопии – начальные явления застоя на глазном дне, при эхоэнцефалоскопии – выраженное усиление пульсации Эхо-сигналов и дополнительные комплексы; при нейросонографии – расширение III и боковых желудочков головного мозга.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Что способствовало развитию заболевания?

3. Какие группы препаратов показаны для лечения заболевания?

4. Каковы возможные исходы при данной ситуации?

5. Какова нормальная продолжительность первых родов, физиологичная для центральной нервной системы плода?

Задача 38

В стационар с улицы доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии без сопровождающих. Со слов окружающих, как сообщила врач «скорой помощи», час назад больная внезапно вскрикнула и упала. На одежде следы рвотных масс. Больная повышенного питания. Лицо гиперемировано. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над аортой. Границы сердца расширены влево, Ps = 106 /мин, ритмичный. АД – 240/120 мм рт. ст. Температура 40,2⁰С. В остальном соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе: кома. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон под углом 150-160⁰. Анизокория, справа зрачок шире. Расходящееся косоглазие за счет правого глаза. Левая щека парусит. Корнеальный рефлекс слева не вызывается. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. На болевые раздражения не реагирует. Симптом Бабинского с двух сторон. Периодически у больной возникает тоническое напряжение сгибателей рук и разгибателей ног. В коагулограмме: ПТИ=75%, концентрация фибриногена – 1,8 г/л, время свертывания 7 минут.

1. Каков предположительный клинический диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны в данном случае для подтверждения клинического диагноза?

3. Какова, на Ваш взгляд, причина гипертермии?

4. Какие изменения возможны при компьютерном томографическом исследовании головного мозга?

5. Какие препараты используются для лечения данного состояния?

Задача 39

Больная 35 лет, после подъема тяжести почувствовала резкую боль в поясничной области, иррадиирующую в левую ногу по задненаружной поверхности бедра и голени. Впервые боли в пояснице возникли два года назад после физической нагрузки. Лечилась домашними средствами. В последующем было два ухудшения. Объективно: сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в поясничном отделе; движения позвоночника ограничены во все стороны. Болезненность паравертебральных точек L_5, S₁ слева и точек Валле на левой ноге. Гипалгезия на задне-наружной поверхности левого бедра и голени. Левый ахиллов рефлекс понижен. На рентгенограмме поясничного отдела отмечается снижение высоты дисков L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S₁, 0,5 см, склероз замыкательных пластинок с краевыми разрастаниями.

1. Какие синдромы выявляются у больной?

2. Ваша интерпретация выявленных изменений на спондилограмме?

3. Ваш предположительный диагноз?

4. Какие еще методы современной диагностики применяются для визуализации позвоночника и спинного мозга?

5. Каковы показания к оперативному лечению при остеохондрозе позвоночника?

Задача 40

Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на головную боль, усиливающуюся по утрам, временами со рвотой. Головная боль беспокоит в течение нескольких месяцев и стала постоянной в последние недели. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая походка, неловкость при движении левой рукой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде вправо, гипотония и дисметрия в левых конечностях. На глазном дне стушеванность границ сосков зрительных нервов. На электроэнцефалограмме – ирритация коры мозга, на краниограмме – «пальцевые» вдавления, усиление сосудистого рисунка.