Задача № 55

При поступлении в хирургическое отделение больной предъявил жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре отмечался акроцианоз. Частота дыхательных движений - 28 в 1 минуту. Пульс - 100 ударов в 1 минуту. В анализах мочи отмечена высокая амилазурия (диастаза мочи по Вольгемуту - 2048). Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через трое суток на фоне лечения отмечено снижение активности амилазы в крови до нижних границ нормы (диастаза мочи равнялась 4 ед). Однако при этом появились признаки неадекватного поведения. На коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна) Одышка - до 38 в 1 минуту. Пульс - 150 ударов в 1 минуту. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные.

1. Какова причина ухудшения состояния больного? Кровотечение

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? АД, УЗИ, Рентген, лапароскопия!

3. Хирургическая тактика. Экстренная операция

4. Возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии? Санация БП, удаление участков некроза, остановка кровотечения

Задача № 56.

Больная, 49 лет. Заболела 3 дня тому назад. После обеда почувствовала внезапно острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, лопатку, правое надплечье. Неоднократно была рвота желчью. После инъекции спазмолитиков врачом скорой помощи боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер (подобные боли в правом подреберье с появлением желтухи были полгода тому назад). Затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в стационар с утра появились резкие приступообразные боли в области правого подреберья. На сей раз инъекции спазмолитиков боли не сняли. При пальпации живота имеется напряжение брюшной стенки справа. Из-за напряжения мышц живота не удается определить желчный пузырь и печень.

В результате проведенной интенсивной терапии в стационаре боли в правом подреберье стихли, напряжение брюшной стенки уменьшилось, постепенно стала исчезать желтуха. Лейкоцитоз 12,2 х 10 /л. Диастаза мочи 16 ЕД. Билирубин крови 56 мколь/л. Сахар крови 4,8 ммоль/л.

1. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Узи, холецистография кт, Рентгенограммма

2. Ваш диагноз. ЖКБ калькулезный холецистит с механической желтухой

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Др острые заболевания брюшной полости, Заболевания гепатобилеодуоденальной зоны, заболевания почек, заболевания органов грудной клетки

4. Тактика хирурга. Отсроченная операция?

Задача № 59.

Больная Н., 46 лет.

Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Две недели назад появились уплотнения по ходу варикозно-расширенных вен. Лечилась амбулаторно.

Утром, следуя на очередной прием к хирургу поликлиники, почувствовала резкую боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, кратковременно потеряла сознание. Машиной скорой помощи доставлена в больницу.

Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное. Пульс до 140 уд. в мин., АД 80/60. Резкий цианоз лица и грудной клетки. Резкая одышка до 40 в минуту. По внутренним поверхностям бедер, по ходу большой подкожной вены бедра уплотнение, краснота.