Задача № 36

У больной 43 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы, общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 96 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 28 в мин. Температура тела 38,4^оС. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно определяется болезненность по ходу IХ-Х межреберья (с-м Крюкова). Перкуторно в нижних отделах притупление перкуторного звука. При аускультации дыхание в нижних отделах справа не проводится. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика равномерная, ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационный шов в правой подвздошной области без особенностей. Мочеиспускание не нарушено.

В крови лейкоцитов - 18х10 ⁹/л.

При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности.

1. Какое осложнение следует заподозрить? Поддиафрагмальный абсцесс

2. Причины данной патологии. О. аппендицит, неправильная тактика хирурга?

3. Какими дополнительными методами его можно уточнить? УЗИ, КТ, Рентген – «мертвая диафрагма»+ уровень жидкости и газа, пункция, размеры печени перкуторно

4. Лечебная тактика.комплексное дезинтокс АБ противовосп+ Оперативное лечение. доступы 1) трансторокальные а) трансплевральный б)внеплевральный по Мельникову 2)трансабдоминальный а) чрезбрюшинный б) внебрюшинный по Клермону

1. Послеоперационное ведение больного. дренаж, 1) пост режим 12-24 ч 2)обезболивание 3) антибиотики 4) комить и вставать на 2-е сутки

Задача № 37

Больной 38 лет госпитализирован в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и поясничной области, усиливающиеся после приема пищи и при физических нагрузках, изжогу, отрыжку кислым.

Работает водителем. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью ДПК с типичными сезонными обострениями, характеризующимися болями в эпигастрии через 1,5-2 часа после приема пищи, ночными болями. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х месяцев.

На фоне типичного обострения язвенной болезни болевой синдром постепенно приобрел постоянный характер, присоединились боли в поясничной области. Амбулаторное лечение в течение 3 недель эффекта не дало.

При поступлении общее состояние и питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области справа и выше пупка. Стул неустойчивый.

При ФГДС в желудке следы желчи, слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована. Привратник сомкнут, в ДПК на задне-медиальной стенке язвенный дефект с омозолелыми краями 1,2х1,0 см, глубиной до 0,7 см.

При рентгенологическом исследовании: желудок с признаками гипертрофии, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка ускорена. По задне-медиальному контуру луковицы ДПК язвенная ниша со стойким депо бария до 1,5 см в диаметре, глубиной 0,7 см. Умеренно выраженный дуодено-гастральный рефлюкс.

1. Сформулируйте диагноз. ЯБДП, обострение, осложненное компенсированным язвенным стенозом желудка

2. Какое осложнение развилось у больного. Язвенный стеноз

3. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить.

4. Назовите основные патогенетические звенья развития язвенной болезни.

5. Тактика хирурга и возможные объемы оперативного вмешательства. Срочная операция пиелоропластика

6. План ведения послеоперационного периода.