6. Лечебная тактика. Экстренная операция Задача № 34

Больная 49 лет поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, озноб, головные боли.

Боли появились 10 часов назад после погрешностей в диете. Прием но-шпы болей не купировал. Бригадой“Скорой помощи” была доставлена в экстренную хирургию. Подобные боли, меньшей интенсивности, отмечает периодически в течение 2 лет. Ранее боли быстро купировались но-шпой. К врачу не обращалась, не обследовалась. Страдает ожирением, мать оперирована по поводу калькулезного холецистита.

Состояние средней тяжести. Склеры желтой окраски. Пульс 98 уд.в мин. Температура тела 37,9^оС. Язык покрыт белым налетом. Живот напряжен, резко болезненный в правом подреберье. Перистальтика равномерная, ослабленная. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень перкуторноу края реберной дуги.

В крови лейкоцитов 13,4х10⁹/л, билирубин - 82 мкмоль/л, за счет прямой фракции.

Больной в течение 1 суток проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечалось. Выполнена срочная операция.

На операции выявлен флегмонозноизмененный желчный пузырь, холедох диаметром до 15 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с примесью песка.

1. Ваш диагноз? ЖКБ острый калькулёзный холецистит Механическая желтуха Холедохолитиаз

2. Какие дополнительные методы обследования можно было применить. Узи КТ холецистографию

Дифференциальная диагностика. Др острые заболевания брюшной полости, Заболевания гепатобилеодуоденальной зоны, заболевания почек, заболевания органов грудной клетки

4. Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной. )полупостельный режим 2) холод 3) 3дня голод 4) спазмолитики и обезболивающие 5) противовоспалительные, 6) аб 7) новокаиновые блокады 8) инфузионная терпия

5. Методы интраоперационного исследования. 1) пальпация 2) измерение размеров 3)интраоперац узи 4) фиброхоледохоскопия 5) холедохография 6) зондирование протока

6. Дальнейшая хирургическая тактика. Холецистэктомия, наружное дрениерование холедоха

Задача № 35

Больная 62 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, интенсивные, опоясывающего характера, повторную рвоту слизью и желчью, не приносящую облегчения, общую слабость, сердцебиение.

Больна в течение 3 дней, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Была рвота с примесью желчи. Интенсивность болей нарастала. Боли стали носить характер опоясывающих. Бригадой “Скорой помощи” доставлена в экстренную хирургию. 2 года назад по поводу болей в правом подреберье, менее интенсивных, купирующихся спазмолитиками, была обследована участковым терапевтом. На УЗИ выявлены камни в желчном пузыре. От предложенной операции отказалась. В анамнезе гипертоническая болезнь.

Состояние средней тяжести. Питание повышено. Пульс 100 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Температура тела в норме. Склеры и кожные покровы обычной окраски. Язык покрыт белым налетом, суховат. Живот вздут, болезненный в верхней половине, особенно в эпигастрии, где определяется ригидность мышц. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Мейо-Робсона, Ортнера, Кера слабоположительные.

При исследовании мочи обнаружено повышение амилазы до 1024 ед. Консервативное лечение в течение 12 часов эффекта не дало: состояние ухудшилось, боли в эпигастральной области сохраняются, появились симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Амилаза мочи снизилась до 64 ед., появилась глюкоземия - 14 ммоль/л.

1. Ваш диагноз? О. панкреатит, местный перитонит. Жкб. Холедохолитиаз, ЖКБ хр калькулезный холецистит,ГБ.

2. Причина заболевания? холедохолитиаз?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать. Киш непрох, тромбоз мезентериальн сосудов,

4. Какая консервативная терапия была назначена больной? 1)полный ГОЛОД 2) пост режим 3) парентеральное питание 4) восполнение жидкости под контролем ЦВД 5)паранефр и др блокады 6) угнетение секреции ЖКТ атропин 7) ингибиторы протеолиза КОнтрикал

5. Есть ли показания к операции? Да, перитонит, ухудшение состояния

6. Варианты оперативного вмешательства. Папилотомия, лаваж перитонеальный, санация брюшной полости, удаление очагов некроза.