1.Осмотр, пальпация, Топографическая перкуссия сердца.

Осмотр

При общем осмотре неоходимо обратить внимание на положе­ние больного, цвет кожи и видимых слизистых, наличие или от­сутствие отеков.

У части больных при развитии сердечной недостаточности вы­является в ы н уж д е н н ое положение в постели.

Вначале это высокое изголовье, затем полусидя и, наконец, сидя с опущенными ногами («ортопное»). Положение «ортопное» -преобладании левожелудочковой недостаточности.

Осмотр кожи- цианоза (акроцианоз) — си­нюшного окрашивания губ, кончика носа, мочек ушей, кончиков пальцев кистей и стоп.

Отек- на нижних ко­нечностях в области стоп, лодыжек, затем в бедренной, пояснич­ной областях, половых органах, в свободных полостях (гидро-

торакс, гидроперикард) и развивается общий отек — а н а с а р к а.

Осмотр области сердца— ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы — это верхушечный толчок. У тучных людей верхушечный толчок глазом не виден, он также не выявля­ется, если верхушка сердца скрыта ребром.

В норме при изменении положения тела исследуемого верху­шечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку — влево на 3—4 см, на правом боку — вправо на 1,5—2 см. Смещаемость верхушечного толчка лучше наблюдается у асте-ничных людей.

При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускает­ся, при выдохе — поднимается.

Иногда во время систолы вместо выпячивания грудной клет­ки видно ее втяжение — отрицательный верхушечный толчок, который может быть при сращении обоих листков перикарда между собой или наружного листка перикарда с грудной стенкой и плеврой.

Для оценки изменения пульсации в прекардиальной области необходимо сочетать осмотр, пальпацию (см. пальпация верху­шечного толчка) и такие дополнительные методы, как электро­кардиографию, рентгенографию, экокардиографию.

Осмотр Артерии

Осмотр вен

Пальпация

Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить ха­рактеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекар­диальной области.

При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность

Методика

Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев — у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных пер­пендикулярно к поверхности грудной клетки.

В норме верхушечный толчок пальпируется в у^межреберье на 1,5—2 см кнутри от срединной ключичной линий.

Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограничен­ным, если больше — разлитым.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофий левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы.

Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внима­ние на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверх­ностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клет­ки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указы­вает на гипертрофию правого желудочка.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, сердце с двух сторон окружено лег­кими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притуплённый звук, т. е. относительная тупость сердца, определение которой соответствует истин­ным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца не прикрытого легкими называ­ется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Общие правила перкуссии сердца:

1. Положение больного — сидя или стоя, у тяжелых больных лежа.

2. Применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия.

3. Сила перкуторного удара при перкуссии границ относи­тельной тупости — тихая, абсолютной тупости — тишайшая.

4. Перкутируют от ясного легочного звука до притуплённого при определении границ относительной тупости и от ясного ле­гочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости.

5. При получении изменения перкуторного звука границу от­мечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра.

6. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от срединно-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притуплённый, при этом палец располагается вертикально

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпирует­ся верхушечный толчок. кнаружи от верхушечного толчка и переме­щают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной ли­нии вправо.

При определении верхней границы проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец располагается параллельно искомой границе..

В норме расстояние от правой границы (4-е межреберье) до передней срединной ли­нии равно — 3—4 см; от левой (5-е межреберье)—8—9 см,сум­ма этих величин составляет поперечный размер сердца— 11 — 13 см.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме

Границы сердца	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	4-е межреберье по право­му краю грудины	4-е межреберье по левому кр; грудины
Верхняя	III ребро слева	IV ребро слева
Левая	5-е межреберье на 1 — 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.	5-е межреберье на 1 —1,5 см кнут­ри от границы относительной ту­пости или совпадает с ней.

Аускультация

ЗАПОМНИТЕ! Места (пункты) выслушивания сердца.

1-ая точка: место выслушивания митрального клапана - область верхушечного толчка"

2-ая точка: место выслушивания клапанов аорты - второе межреберье непосредственно у 'правого края грудины

3-я точка: место выслушивания клапанов легочной^ артерии - второе межреберье непосредственно у левого края грудины

4-ая точка: место выслушивания трикуспидального клапана - прикрепление основания мечевидного отростка к грудине, ближе к ее правому краю

5-ая точка: Боткина-Эрба: место выслушивания клапанов аорты - прикрепление 3-4 ребер к левому краю грудины ( третье межреберье у левого края грудины).

РАЗГРАНИЧЕНИЕ 1 И 2 ТОНОВ.

ЗАПОМНИТЕ! Основными отличиями 1-го тона от 2-го являются:

а) 1-ый тон более продолжительный и низкочастотный, после него следует короткая пауза, он лучше слышен на верхушке сердца (более громкий), совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии;

б) 2-ой тон короче и более высокий, после него следует длинная пауза, он лучше слышен (более громкий) на основании сердца и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.

На близко прилегающих к сердцу сонных артериях можно выслушать два тихих тона.

.2. Клиническая интерпретация:

общего анализа крови при остром лейкозе;

Левая

5-е межреберье на 1 — 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.

5-е межреберье на 1 —1,5 см кнут­ри от границы относительной ту­пости или совпадает с ней.

Лабораторные данные. OAK: признаки анемии, ретикуло-цитопения, тромбоцитопемия, увеличение СОЭ; количество лейко­цитов нормальное, пониженное (алейкемический вариант) или повышенное (лейкемический вариант); обнаруживаются бласты; лейкемический провал — в лейкоцитарной формуле представ­лены самые молодые и зрелые формы гранулоцитов с отсут­ствием переходных форм; отсутствие эозинофилов и базофилов. Миелограмма: сокращение красного и тромбоцитарного рост­ков кроветворения, бластные клетки составляют от 20 до 90 %.

.ФЭГДС:более информативный метод позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление,но и провести гистологическую оценку изиенений слизистой оболочки желудка,исключить малигнизацию.Язва в стадии обострения чаще всего округлая.Дно язвы покрытофибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет.слизистая оболочка вокруг язвы гиперимирована и отёчная.края язвы обычно высокие,ровные.вокруг язвы имеется воспалительные вал.для заживляющей язвы характерно уменшение гиперемии,воспалительный вал сглаживается,язва становится менее глубокой,дно очищается и покрывается грануляциями.Но резултатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления.Изменения в виде лейкоцитарной инфилтрации сохраняются длительное время после восстановления целонности слизистой оболочки.

3.Определение группы крови

На тарелке пишут Ф.И.О.больного и наносят последовательно различными пипетками по одной крупной капли сыворотки группыО(1гр),А(2гр),В(3гр).двух различных серии каждой группы.затем наносят капли исследуемой крови(в 8-10 раз больше)и смешиваем отдельнными сухими стекляными палочками...через 5 минут к каждой капли добавляют по одной капли физиологического раствора и через 2 минуты оцениваем результаты:

*Признаков агглютинации эритроцитов нет=исследуюмая кровь в таком случае относится к первой группе О.

*Положительная реакция агглютинации получена с стандартными сывороткамиО(1гр)и В(3гр)=исследуюмая кровь относится к А(2гр).

*Положительная реакция агглютинации получена с стандартными сывороткамиО(1гр)и А(2гр)=исследуюмая кровь относится к В(3гр)

*Все сыворотки дают положительную реакцию агглютинацию,исследуюмая кровь относится кгруппе АВ(4гр),но такое заключение можно сделать после проверки реакции агглютинации с сывороткой АВ(4гр).