1. Дихання

Форма грудної клітки: нормостенічна ٱ, астенічна ٱ, гіперстенічна ٱ, інші види ٱ

Симетричність обох половин грудної клітки: так ٱ, ні ٱ

Кількість дихальних рухів за хв: _________________________________________________

Чи є проблеми з органами дихання: так ٱ, ні ٱ

Кашель: так ٱ, ні ٱ

Чи потребує кисню: так ٱ, ні ٱ

Чи потребує спеціального положення у ліжку: так ٱ, ні ٱ

2. Серцево-судинна система

Чи є біль в ділянці серця: локалізація _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

іррадіація ____________________________, інтенсивність __________________________,

характер ________________________________, частота появи ______________________,

тривалість ______________________, з чим пов’язаний ____________________________,

що зменшує біль _______________________________________________________________

Серцебиття: частота _______________________, тривалість _________________________,

умови виникнення: при фізичному навантаженні ٱ, при зміні положення тіла ٱ, в спокої ٱ, при хвилюванні ٱ, без видимої причини ٱ

Задишка: при фізичному навантаженні ٱ, в спокої ٱ

Тривалість ____________, характер: нападоподібна ٱ, постійна ٱ, утруднює вдих ٱ, чи видих ٱ

Набряки: де з’являються __________________________________, коли з’являються _____

_____________________________________________________________________________,

з чим пов’язані ______________________, як довго тримаються ______________________,

після чого зникають ____________________________________________________________

3. Харчування та вживання рідини

Чи гарний апетит: так ٱ, ні ٱ

Чи вживає достатньо рідини: так ٱ, ні ٱ

Водний баланс: _________________________________________

Чи потрібно звертатись до дієтолога: так ٱ, ні ٱ

Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти: так ٱ, ні ٱ

Чи є зуби: так ٱ, ні ٱ, верх _____, низ _____, протези: так ٱ, ні ٱ

Чи є сухість в роті: так ٱ, ні ٱ

Чи збережений смак: так ٱ, ні ٱ

Чи хворий на діабет: так ٱ, ні ٱ

Ковтання: вільне ٱ, болюче ٱ, утруднене ٱ, неможливе ٱ

Біль в животі: локалізація ______________________________________________________,

іррадіація ________________________________, інтенсивність ______________________,

характер _______________________________, час появи ____________________________,

тривалість ______________________, зв’язок з прийманням їжі ______________________,

що зменшує біль_______________________________________________________________

Диспептичні явища: нудота ٱ, блювання ٱ, печія ٱ, відрижка ٱ

Чи полегшує блювання стан хворого: так ٱ, ні ٱ

Чи є вздуття живота: так ٱ, ні ٱ

4. Фізіологічні потреби

Функціонування сечового міхура: добова кількість сечі _____________________________,

співвідношення денного ___________________ і нічного __________________ діурезу

Запах ______________________, колір _______________________, осад ________________

Болючість при сечовипусканні: так ٱ, ні ٱ

Біль в поперековій чи надлобковій ділянках: так ٱ, ні ٱ

Чи стоїть постійний катетер: так ٱ, ні ٱ

Чи є нетримання сечі: так ٱ, ні ٱ

Випорожнення: частота _________________, кількість ______________, консистенція: рідке ٱ, оформлене ٱ, кашоподібне ٱ

Запор: так ٱ, ні ٱ

Колір _______________, запах _______________, домішки слизу _____________________,

домішки крові _________________________________________________________________

Чи використовуються легкі проносні засоби: так ٱ, ні ٱ

Вказати які ___________________________________________________________________

Наявність штучного отвору (колоностома, цистостома): так ٱ, ні ٱ

Зауваження (вказати, яке обладнання використовується) _____________________________

_____________________________________________________________________________

Нетримання калу: так ٱ, ні ٱ