История болезни пациента с терапевтической патологией

Лечебное учреждение: СамГМУ Минздравсоцразвития России КЛИНИКИ СамГМУ

Отделение: Кардиологическое № 2

Палата: коридор

Дата начала курации: 9.04.2013

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия. Имя. Отчество: Калашникова Вера Павловна

Дата рождения: 24.06.1937

Пол: женский

Место работы: пенсионерка

Занимаемая должность: пенсионерка

Домашний адрес, телефон экстренной связи: Самара, Советский, 2 Безымянный переулок, 4/А, кв. 16.

Дата и время поступления: 3.04.2013

Вид транспортировки: самостоятельно , на каталке , на кресле 

Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: отрицает

^{(название препарата, характер побочного действия)}

Направлен: в плановом порядке , в экстренном порядке , через  часов после начала заболевания

Диагноз при поступлении: ГБ (гипертензивная (ская) болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности)

Жалобы : колющие боли в области сердца, головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, мелькание мушек перед глазами, учащение сердцебиений, чувство нехватки воздуха, резкая слабость.

История развития настоящего заболевания

С какого времени считает себя больным, и как впервые проявилось заболевание: считает себя больной в течение 10 лет

С чем связывает свое заболевание: с возрастом

Как протекало заболевание: сначала умеренные головные боли, потом появление колющих болей в области сердца. Обследовалась и лечилась амбулаторно, в стационаре впервые. Принимала гипотензивные средства, но эффекта не было.

Последнее ухудшение: 6.04.2013, когда усилились головные боли и АД плохо корригировалось.

История жизни

Год и место рождения, как рос и развивался, сколько окончил классов: 1937 год, г. Самара, село Петра Дубрава, окончила 8 классов.

Перенесенные заболевания: малярия, ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ, tbs легких, ОНМК в 2005 году.

Вирусный гепатит

нет  да 

Гемотрансфузии, донорство

нет  да 

Операции, травмы

нет  да 

Туберкулез

нет  да 

Кожные и венерические заболевания

нет  да 

Профессиональные вредности

нет  да  __________________

Инвалидность

нет  да  группа:

Семейное положение: женат (замужем), есть дети

нет  да 

Вредные привычки:

курение

нет  да 

употребление алкоголя

нет  да 

употребление наркотиков

нет  да 

Наследственность отягощена

нет  да  какая:

_______________________

Аллергологический анамнез отягощен

нет  да 

Жилищно-бытовые условия

удовлетворительные  неудовлетворительные 

Гинекологический анамнез:

менструации:

сохранены , отсутствуют 

регулярные

нет  да 

болезненные

нет  да 

цикличность

__________________________________

менопауза

нет  да  с 1984 года

количество беременностей:

из них: родов

2

абортов

3

выкидышей

отрицает

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние

удовлетворительное 

средней тяжести 

тяжелое 

Сознание

ясное 

нарушенное  ____________________

Положение в постели

активное 

пассивное 

вынужденное 

Кожные покровы и видимые слизистые

нормальной влажности , сухие , влажные 

окраска кожных покровов

физиологическая , бледная , субъиктеричная , акроцианоз , общий цианоз , др.:

патологические изменения:

нет  да  где:

сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , расчесы , пролежни , др.:

Температура тела

36,7

Тип телосложения, конституция

нормостеник 

гиперстеник 

астеник 

Питание

нормальное 

избыточное 

пониженное 

Рост (см) 165 см.

Вес (кг) 75 кг.

ИМТ= Вес (кг) / Рост (метр)²

должная масса (кг)

дефицит массы (кг)

избыточная масса (кг)

Пастозность, отеки

нет  есть  где:

Лимфатические узлы увеличены

нет  да  где:

Их характеристика:

сращены между собой  окружающими тканями 

Консистенция:

твердая  мягкая  эластичная 

Болезненность при пальпации:

нет  есть 

Щитовидная железа визуально увеличена

нет  да 

При пальпации увеличение

диффузное  узловое  смешанное 

Органы дыхания

Дыхание через нос

свободное , затруднено 

Форма грудной клетки

нормальная , патологическая :

бочкообразная , паралитическая ,

рахитическая , воронкообразная 

Движение грудной клетки при дыхании

равномерное: нет  да  отставания: нет  есть  слева  справа 

Тип дыхания

грудной , брюшной , смешанный 

Частота дыхательных движений глубина, ритм

17 в минуту, поверхностное , глубокое  ритмичное , аритмичное , патологическое: нет  да : __________

Одышка

нет  есть : экспираторная ,

инспираторная , смешанная 

Сравнительная перкуссия:

перкуторный звук симметричный с двух сторон

да , нет 

характер перкуторного звука над легкими

легочный , коробочный , укороченный 

локализация патологического звука

Дыхание при аускультации легких

везикулярное , жесткое , ослабленное везикулярное 

Выслушиваются

Локализация патологического звука

сухие хрипы , влажные хрипы , крепитация , шум трения плевры , амфорическое дыхание ,

ничего из выше перечисленного 

Дыхание проводится

дыхание не проводится

с обеих сторон , справа , слева 

с обеих сторон , справа , слева 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимые изменения области сердца

нет  есть 

Видимая пульсация сосудов

нет  есть 

локализация:

Пульсация на периферических сосудах

сохранена , ослаблена, отсутствует ,

локализация:

Пальпация области сердца

верхушечный толчок

дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»)

локализация по срединно-ключичной линии в V м/р.

ширина (площадь): __________________________

разлитой , ограничен 

нет  есть  локализация: ______________

Границы относительной сердечной тупости

нормальные , расширены , куда и насколько: влево по срединно-ключичной линии в V м/р.

Аускультация области сердца

тоны сердца: ритмичные , аритмичные ,

ясные , приглушены , акцент ________

шумы: систолический , диастолический 

локализация:

Пульс (ЧСС)

73 уд./мин.

дефицит пульса

нет  есть , сколько:

Артериальное давление

170/110 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит

сохранен , изменен 

Язык

влажный , сухой , чистый , обложен ,

характер налета: _____________________________

другие изменения: ____________________________

Зубы

кариес: нет  есть ;

протезы: нет  есть 

другие изменения:

Зев (окраска слизистых, величина миндалин)

Слизистые бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены

Осмотр живота

видимые изменения

нет  есть 

живот симметричный

нет  да 

участвует в акте дыхания

нет  да 

Поверхностная пальпация:

болезненность

нет  есть  локализация:____________________

напряжение передней брюшной стенки

нет  есть  локализация: ____________________

симптом Щеткина-Блюмберга положительный

нет  да  ___________________________

другие патологические симптомы

нет  есть  какие:________________________

грыжа белой линии

нет  есть 

расхождение прямых мышц

нет  есть 

опухолевидные образования

нет  есть 

Глубокая пальпация

болезненность:

урчание кишечника

нет  есть  локализация: __________________

нет  есть  локализация: __________________

Печень

при пальпации увеличена

болезненна

нижний край

поверхность

нет  да  на сколько: ____________

нет  да 

острый , закругленный , неровный 

гладкая , зернистая , бугристая 

При перкуссии (размеры по Курлову)

Желчный пузырь

при пальпации болезненный

выявлены положительные симптомы:

нет  да  Курвуазье нет , да 

Кера нет , да 

Ортнера нет , да 

Мерфи нет , да 

Менделя нет , да 

Селезенка

пальпация

увеличена нет , да 

болезненна нет , да 

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Почки

перкуссия (симптом Пастернацкого)

отрицательный , положительный , с обеих сторон , справа , слева 

пальпация:

увеличение

болезненность

смещаемость

нет  есть  где:______________________

нет  есть  где: ______________________

нет  есть  где: ______________________

Мочеиспускание

нормальное , нарушено  как:

Цвет мочи:

Количество мочи за сутки (мл): 1.300

Задержка мочи

нет  есть 

Недержание мочи

нет  есть 

Костно-суставная и мышечная системы

Видимые изменения (локализация)

нет  есть 

какие:

Деформация позвоночника

отсутствует  сколиоз , лордоз , кифоз 

Осмотр суставов (каких?)

деформация: нет  есть 

припухлость: нет  есть 

состояние кожи над суставами:

Пальпация суставов (каких?)

местная температура: нет  есть 

болезненность: нет  есть 

костных выступов: нет  есть 

Объем движений в суставах

сохранен , ограничен 

Форма суставов

обычная , деформация , контрактура , локализация:

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2, риск 4, последствия ОНМК (2005 г.), Атеросклероз аорты, НIIА, Фк.2

план обследования

Лабораторные методы обследования:

Общий анализ мочи

Общий анализ крови

Анализ крови на RW

Анализ крови на:

Общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, АЛАТ, АСАТ, сахар крови, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ПТИ

Инструментальные методы обследования:

КФК – МВ ЭКГ

ККФ.

Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы)

анализ крови на белок и фракции: креатинин – 90,4 мил/л (в норме 44,0 – 80,0), холестерин общий – 7,19 мил/л (в норме 2,80 – 6,0)

Общий анализ крови: LYM – 5,04 % (1,09 – 2,99), RBC – 5,08% (4,06 – 4,69), HGB – 14,5% (12,9 – 14,2)

По результатам лабораторных данных: повышение холестерина, креатинина.

По УЗИ почек и мочевого пузыря – положение почек ниже обычного уровня, контур неровный, , полостная система деформирована.

Заключение: хронический пиелонефрит и микролиты почек.

Клинический диагноз и его обоснование, дифференциальный диагноз

ГБ III стадии, степень АГ 2, риск 4, Атеросклероз аорты , НII А, Фк.2, последствия ОНМК (2005 г.).

ГБ ставится на основании :

Жалоб – кордиальных: колющие боли в области сердца, проходящие после снижения АД; церебральных: головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Анамнеза – считает себя больной с 2003 года, когда начались колющие боли в области сердца и сильные головные боли. Ухудшение состояния связано с возрастом (75 лет), гиподинамией, курением, погрешностями в диете (злоупотребление солями и жидкостью), климаксом.

Объективных данных : АД – 170/110 мм. рт. ст.; пульс – 85 уд./мин, увеличение границ сердца влево (ГЛЖ).

Дополнительных методов исследования: повышение общего креатинина до 90,4 мил/л (44,0 – 80,0 мил/л), общего холестерина до 7,19 мил/л (2,80 – 6,00)

III стадия ставится на основании: устойчивого высокого АД, повышения креатинина (почки), поражение органов мишеней ( сердца и мозга), резистентности к лечению ( лечилась в течение 10 лет), осложнения в анамнезе (ОНМК (2005 г.) СН.)

Степень АГ 2 ставится на основании: АД – 170/110 мм. рт. ст. (160/100 – 180/110 мм.рт.ст.)

Риск 4 (очень высокий) ставится на основании: наличия неуправляемых факторов риска ГБ (возраст – 75 лет. и климаксом), 2 степени повышения АД, наличия сопутствующих заболеваний ( ИБС, атеросклероз, хр. Пиелонефрит, последствия ОНМК).

Атеросклероз аорты ставится на основании дополнительных методов исследования: повышения холестерина, Эхо КГ – атеросклероз.

НIIА ставится на основании:

Жалоб – на инспираторную одышку (застой в малом кругу кровообращения) .

Фк.2 на основании того, что одышка возникает при обычной физической нагрузке.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата 9.04.13

Жалобы: самочувствие удовлетворительное, головная боль, головокружение стали меньше, болей в сердце не отмечает, однако сохранилось одышка, которая усиливается при ходьбе, испытывает чувство нехватки воздуха.

Объективно: состояние средней тяжести

Т

36,8

Органы дыхания

ЧДД

17 в мин.

Органы кровообращения

АД

150/80 мм . рт. ст.

PS

73 уд./мин.

ЧСС

75 уд./мин.

ЖКТ

Аппетит

Не нарушен

Стул

Регулярный. оформлен

Органы мочевыделения

Выпито

1500 мл

Выделено

1400 мл

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата

11.04.2013

Жалобы: самочувствие стало лучше, головная боль, головокружение и боли в сердце не беспокоят, одышка сохранилась. но стала менее выраженной, чувство нехватки воздуха исчезло.

Объективно: состояние удовлетворительное

Т

36,5

Органы дыхания

ЧДД

18 в мин.

Органы кровообращения

АД

140/80 мм . рт . ст.

PS

69 уд./мин.

ЧСС

70 уд./мин.

ЖКТ

Аппетит

Не нарушен

Стул

Регулярный, оформлен

Органы мочевыделения

Выпито

1500

Выделено

1300