1. Внебольничные пневмонии:

- пневмококковые 30-70%, часто во время эпидемии гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких, часто ржавая мокрота;

- гемофильная палочка часто у пожилых на фоне обструктивного бронхита, БА, у курильщиков;

- стафилококковая часто у пожилых, часто при хроническом алкоголизме.

2. Внутрибольничные:

- анаэробная инфекция часто у пациентов с ОНМК, в послеоперационном периоде;

- клебсиелла (палочка Фридлендера) - часто у пожилых, у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, после тяжелых операций, характерна желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса;

- кишечная палочка у больных сенильной деменцией с недержанием мочи и кала (пациенты интерната для престарелых), при инфекции МВП;

- синегнойная палочка часто у больных с ИВЛ, трахеостомой, после бронхоскопии.

3. Аспирационные: чаще внутрибольничные у тяжелых пациентов, после наркоза, в коме, может быть и внебольничная (6-7%). Возбудители различные: аэробы и анаэробы..

4. На фоне иммунодефицитных состояний:

- грибковые – у больных со злокачественными опухолями после химиотерапии, после длительного лечения антибиотиками;

- пневмоцистная – часто при ВИЧ-инфекции.

Предрасполагающие факторы:

• возраст (дети и пожилые люди);

• курение;

• хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта;

• иммунодефицитные состояния;

• контакт с птицами, грызунами и другими животными;

• длительная медикаментозная терапия большим количеством лекарств приводит к снижению иммунитета.

• путешествия (поезда, самолеты, вокзалы, гостиницы);

• охлаждение;

• пребывание в больницах, проживание в домах-интернатах.

Патогенез и патологическая анатомия.

Долевая пневмония является классическим примером острого воспаления и состоит из четырех стадий:

1. Стадия прилива. Первая стадия длится 24 часа и характеризуется заполнением альвеол богатым белками экссудатом и венозным застоем в легких.

2. Стадия красного опеченения. На второй стадии, которая длится несколько дней, наблюдается массивное накопление в просвете альвеол лейкоцитов и эритроцитов. Легкие становятся красными, плотными и безвоздушными, напоминая по консистенции печень.

3. Стадия серого опеченения. Эта стадия также может длиться несколько дней и характекризуется накоплением фибрина и разрушением белых и красных клеток крови в экссудате. Легкие на разрезе становятся серо-коричневыми и плотными.

4. Стадия разрешения. Четвертая стадия начинается на 8-10 сутки. Происходит очищение легкого от фибрина и микроорганизмов.

Клиническая картина.

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии включает 5 признаков:

- лихорадка,

- кашель,

- мокрота,

- лейкоцитоз,

- рентгенологически инфильтрат.

Клинически крупозная пневмония проявляется влажным кашлем и лихорадкой. Мокрота обычно гнойная, иногда с прожилками крови и или ржавая (пневмококковая пневмония). Начало острое, озноб, температура может достигать значительных величин (40°С и более). Часто одышка, боль в грудной клетке. Односторонняя гиперемия щек, герпес на губах. Цианоз. Тахикардия. Снижение АД. Локальные признаки: отставание в дыхании грудной клетки на стороне поражения, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры над долей.

Клинически очаговая пневмония проявляется кашлем сухим или со слизисто-гнойной мокротой, начало постепенное, часто после инфекций верхних дыхательных путей, температура до 38-39° С, появляются слабость, головная боль.

Перкуторный звук при наличии многих близко расположенных или сливных очагов укорочен. При мелкоочаговом поражении или более глубоком и центральном расположении очагов перкуторный звук не изменен. При аускультации на ограниченном участке грудной клетки выслушиваются жесткое дыхание, мелкопузырчатые и сухие хрипы, крепитация.

Особенности у пожилых стертая малосимптомная форма:

- одышка – основной симптом,

- кашель может отсутствовать у ослабленных больных и при угнетении

кашлевого рефлекса после инсульта, при болезни Альцгеймера,

- мокрота часто слизистая или слизисто-гнойная, редко ржавая, - температура в норме или незначительно повышена, нет лихорадки, озноба,

- преобладают симптомы общие: слабость, потеря аппетита, нарушения сознания,

- редко выслушивается крепитация,

- обостряются сопутствующие заболевания, симптомы этих заболеваний могут преобладать,

- ОАК: часто норма или лейкопения, СОЭ незначительно повышена,

- рентгенография не выявляет инфильтрат, лишь при компьютерной томографии выявляется инфильтрация альвеол.

Осложнения пневмоний чаще:

1. Сердечно-сосудистая недостаточность (отек легкого), нарушения сердечного ритма, перикардит, миокардит.

2. Острая дыхательная недостаточность.

3. Септический шок.

4. Гнойные осложнения: абсцессы, плевриты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА см. острый бронхит.

Наиболее важны в дифференциальной диагностике острой пневмонии — острый бронхит, гнойно-воспалительные заболевания легких, туберкулезом, раком легкого.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №630 04.09.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией» (скорая медицинская помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Измерения частоты дыхания.

• Термометрия общая.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧСС, пульса.

• ЭКГ.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №263 23.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинском помощи больным пневмонией" (амбулаторно-поликлиническая помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Измерения частоты дыхания.

• Термометрия общая.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧСС, пульса.

• ОАК: определение лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, гемоглобина, СОЭ.

• Бактериологический анализ мокроты.

• Серологический анализ крови на инфекции, вирусы.

• Рентгенография легких.

• Томография легких.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №411 08.06.2007 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи)".

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Измерения частоты дыхания.

• Термометрия общая.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧСС, пульса, АД.

• ЭКГ.

• ОАК: определение лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ.

• Биохимический анализ крови: С-реактивный белок.

• Общий анализ мокроты.

• Бактериологический анализ мокроты.

• Серологический анализ крови на возбудители, определение антител.

• Анализ крови на стерильность.

• Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия).

• Исследование КОС крови.

• Рентгенография легких.

• Томография легких.

• Компьютерная томография органов грудной полости.

• Плевральная пункция с исследованием экссудата.

• УЗИ плевры.

Диагностическое значение дополнительных методов исследования.

• ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

• Биохимический анализ крови: увеличение С-реактивного белка.

• Общий анализ мокроты: лейкоциты, эпителий.

• Бактериологический анализ мокроты: возбудитель.

• Серологический анализ крови на возбудители, определение антител: для диагностики атипичных пневмоний (микоплазменная, легионеллезная), дополнительное исследование.

• Рентгенография легких: инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях — заднепередней и боковой..

• Исследование газового состава крови: снижение насыщения крови кислородом.

Учебно-технологическая карта

ЛЕКЦИЯ № 12