Приказ Минздрав соцразвития рф №811 от 27.12.2007 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с другими болезнями печени (при оказании специализированной помощи)".

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Исследование ЧДД, ЧСС, пульса, АД.

• ОАК

• БАК: общий белок, альбумин, глобулины, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, фибриноген, креатинин, мочевина, общие липиды, холестерин, железо, глюкоза, калий, натрий.

• ПТИ.

• Серологические реакции на инфекции, вирусы.

• Анализ на альфа-фетопротеина в сыворотке крови.

• Анализ крови на антитела к различным антигенам.

• Кал на скрытую кровь.

• ОАМ.

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, брюшной полости (определение жидкости в брюшной полости).

• ФЭГДС.

• Парацентез.

• ЭКГ.

• Рентгенография легких.

• ЭХОКГ.

• Рентгенография пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

• КТ брюшной полости.

• Сцинтиграфия печени.

• Биопсия печени при лапароскопии.

• Морфологическое и цитологическое исследование ткани печени.

3. Хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь.

1. Жёлчнокаменная болезнь (жкб).

Определение.

Жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в жёлчном пузыре (холецистолитиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока.

МКБ 10.

• K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

• K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом

• K80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

• K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита

• K80.3 Камни желчного протока с холангитом

• K80.4 Камни желчного протока с холециститом

• K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита

• K80.8 Другие формы холелитиаза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

• В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10–15% населения.

• В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3–4% населения, от 41 года до 50 лет — 5%, старше 60 лет — до 20%, старше 70 лет — до 30%.

• Преобладающий пол — женский (2–5:1), хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин.

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней:

■женский пол;

■возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ);

■генетические и этнические особенности;

■характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей;

■беременность (многократные роды в анамнезе);

■ожирение;

■голодание;

■заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.;

■применение некоторых лекарственных средств — клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.

Патогенез:

Нарушается соотношение компонентов желчи: холестерина, билирубина, Са. Образуются вначале мелкие крупинки (песок), в результате застоя желчи, создается питательная среда для микробов, возникает воспаление, микробные частицы прилипают к крупинкам желчи, уплотняются, образуя камни.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Жёлчные камни делятся.

■По локализации:

✧в жёлчном пузыре;

✧в общем жёлчной протоке;

✧в печёночных протоках.

■По количеству камней:

✧одиночные;

✧множественные.

■По составу:

✧холестериновые — содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4–5 до 12–15 мм; типичная локализация — жёлчный пузырь;

✧пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, располагаются как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках;

✧смешанные (обнаруживаются наиболее часто) — чаще множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

ЖКБ по клиническому течению:

■латентная форма (камненосительство);

■первично-хронический холецистит;

■жёлчная колика;

■хронический рецидивирующий холецистит.

Клиническая картина.

• Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60–80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10–20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ.

• Наиболее частый вариант (у 75% больных — жёлчная колика) и результатов УЗИ.

Желчная колика характеризуется:

■ острыми болями в правой подрёберной области,

■У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо,

■Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5–6 ч.

■Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота.

■Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.

■Желтуха при закупорке камнем жёлчевыводящих путей.

■ Симптом мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

■УЗИ органов брюшной полости.

■Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря.

■ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■Пероральная или внутривенная холецистография.

■КТ органов брюшной.

■ЭРХПГ — высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

■Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Консультация хирурга необходима при наличии показаний к оперативному лечению ЖКБ для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний:

■Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

■Заболеваний поджелудочной железы.

■Заболеваний печени.

■Заболеваний толстой кишки.

■Заболеваний лёгких и плевры.

■Патологии скелетных мышц.