Приказ Минздрав соцразвития рф №260 от 23.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом в, хроническим гепатитом с" (амбулаторно-поликлиническая помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• ОАК

• БАК: общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, фибриноген.

• ПТИ.

• Серологические реакции на инфекции, вирусы.

• УЗИ печени и поджелудочной железы.

• ФЭГДС.

Приказ Минздрав соцразвития рф №571 от 21.07.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом» (стационарная помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Исследование пульса, АД, общая термометрия.

• ОАК

• БАК: общий белок, альбумин, глобулины, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, фибриноген, креатинин, мочевина, общие липиды.

• ПТИ.

• Серологические реакции на инфекции, вирусы.

• Анализ на альфа-фетопротеина в сыворотке крови.

• Анализ крови на антитела к различным антигенам.

• Кал на скрытую кровь.

• ОАМ.

• УЗИ печени, брюшной полости.

• ФЭГДС.

• Парацентез.

• ЭКГ.

2. Цирроз печени.

Определение.

Цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перерождением нормальной структуры печени с образованием узлов.

Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

МКБ-10:

• K74 Фиброз и цирроз печени

• K70.3 Алкогольный цирроз печени

• K71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени

• K74.3 Первичный билиарный цирроз

• K74.4 Вторичный билиарный цирроз

• K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый

• K74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени

• К72 Хроническая печёночная недостаточность

• К76.6 Портальная гипертензия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

• Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения.

• Распространённость составляет 2–3%.

• Наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

• Женщины более склонны к развитию алкогольного цирроза печени, чем мужчины.

ЭТИОЛОГИЯ.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

■Вирусные гепатиты (B, C, D), вирусные циррозы печени формируются через 20–25 лет после инфицирования.

■Алкоголь. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует постоянное употребление алкоголя в течение более 10 лет. Риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении 40–80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет.

■Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина».

■Заболевания жёлчных путей.

■Болезни обмена веществ.

■Нарушение венозного оттока из печени: тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность.

■Лекарства, токсины, химикаты.

■Инфекции: бруцеллёз, сифилис.

■Разные причины: саркоидоз, гипервитаминоз А.

Патогенез и патологическая анатомия.

• Цирротические изменения архитектоники печени развиваются в результате непосредственного повреждающего воздействия этиологического агента. При этом возникает некроз паренхимы органа и появляются фиброзные септы, что, наряду с регенерацией сохранившихся гепатоцитов, приводит к образованию «ложных» долек.

• Цирротическая перестройка печени обуславливает нарушение кровотока в органе. Недостаточность кровоснабжения паренхимы приводит к ее гибели, что сопровождается функциональной недостаточностью печени и, в свою очередь, поддерживает прогрессирование цирротического процесса.

• Портальная гипертензия при ЦП обусловлена сдавлением разветвлений печеночных вен фиброзной тканью. Увеличение портального давления сопровождается усилением коллатерального кровотока. Образуются анастомозы между воротной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в подслизистом слое нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, между селезеночной и левой печеночной венами, в бассейнах мезентериальных и геморроидальных вен.

• Повышение синусоидального гидростатического давления, гипоальбуминемия, уменьшение эффективного объема плазмы с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреции антидиуретического гормона являются основными факторами патогенеза асцита у больных ЦП.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду–Пью.

Таблица Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью.

Показатель	Баллы
	1	2	3
Энцефалопатия	0	I–II	III–IV
Асцит	Нет	Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Концентрация билирубина сыворотки крови, мкмоль/л (мг%)	Менее 34 (< 2,0)	34–51 (2,0–3,0)	Более 51 (> 3,0)
Уровень альбумина сыворотки крови, г	Более 35	28–35	Менее 28
Протромбиновое время (с), или протромбиновый индекс (%)	1–3 (> 60)	4–6 (40–60)	Более 6 (< 40)

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или 3 балла).

Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:

• класс A (компенсированный) — 5–6 баллов;

• класс B (субкомпенсированный) — 7–9 баллов;

• класс C (декомпенсированный) — 10–15 баллов.

Клиническая картина.

Для цирроза характерны следующие симптомы и синдромы:

■Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи.

■Изменения печени и селезёнки: печень уплотнена и увеличена, но иногда может быть небольших размеров. У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка: край выступает из-под рёберной дуги на 2–3 см (проявления портальной гипертензии).

■Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лёгким потемнением мочи.

■Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащённое) могут быть обусловлены асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы.

■Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении): характерны кровоточивость дёсен, носовые кровотечения. Больные замечают, что синяки и кровоподтёки образуются даже при незначительных механических воздействиях.

■Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10–15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации.

■Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печёночных вен при УЗИ, печёночная энцефалопатия.

■Прочие признаки, характерные для цирроза печени:

✧телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице;

✧ладонная эритема;

✧гинекомастия;

✧атрофия яичек/аменорея;

✧отёки ног (при асците);

✧изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;

✧атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;

✧печёночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его;

✧хлопающий тремор также характерен для декомпенсации печёночной функции.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Особенно пристальное внимание нужно уделять признакам развившихся осложнений:

■ портальная гипертензия и кровотечения из варикозно-расширенных вен:

симптомам желудочно-кишечных кровотечений: кровавой рвоте, мелене, систолическому АД менее 100 мм рт. ст., ЧСС более 100 в минуту;

■признакам спонтанного бактериального перитонита: разлитой боли в брюшной полости различной интенсивности, лихорадке, рвоте, диарее, признакам пареза кишечника;

■спутанности сознания, изменению интеллекта, поведения, отражающих развитие печёночной энцефалопатии;

■снижению суточного диуреза — вероятному признаку развития почечной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

■Общий анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения.

■Биохимический анализ крови.

• повышение содержания АЛТ, АСТ;

• повышение содержания общего билирубина;

• повышение тимоловой пробы;

• снижение альбумина, общего белка,

• снижение холестерина.

■Коагулограмма: снижение протромбинового индекса.

■Маркёры вирусов гепатитов.

■Группа крови, резус-фактор.

■Общий анализ мочи.

■Копрограмма.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ для диагностики причин цирроза, в том числе аутоиммунных заболеваний.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

■УЗИ органов брюшной полости: печень, селёзенка, система воротной вены, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, почки.

■ФЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательно её проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен.

■Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса фиброза и индекса гистологической активности).

✧Проведение процедуры под контролем УЗИ позволяет уменьшить риск развития осложнений.

■Исследование асцитической жидкости.

✧Определение клеточного состава, в том числе для исключения опухолевой природы асцита.

✧Биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и микробиологическое исследования.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

■КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.

ДИАГНОСТИКА.

Предположить диагноз цирроза печени позволяют клинико-анамнестические данные, подтвердить — результаты лабораторно-инструментального обследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

■Обструкция желчевыводящих путей.

■Алкогольный гепатит.

■Токсическое воздействие ЛС и других веществ.

■Вирусные гепатиты.

■Аутоиммунный гепатит.

■Первичный билиарный цирроз. Наиболее типичен для женщин в возрасте 40–60 лет. Для ранней стадии характерно бессимптомное течение со случайным выявлением повышенной активности щелочной фосфатазы. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные АТ.

■Первичный склерозирующий холангит. Чаще возникает у мужчин в возрасте 20–30 лет. Часто диагностируют у бессимптомных пациентов с повышенной активностью ЩФ, особенно у больных с диагностированными воспалительными заболеваниями толстой кишки (обычно с неспецифическим язвенным колитом). Характерны желтуха, зуд, боли в животе, похудание. Диагноз устанавливают при эндоскопической холангиографии.

■Неалкогольная жировая болезнь печени. Характерна для людей с ожирением, страдающих сахарным диабетом и имеющих гиперлипидемию.

■Врождённая патология.

■Застой в печени при ХСН.