2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: определение.

Определение.

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание с образовани­ем язв в желудке или двенадцатиперстной кишке в основе которого лежит нарушение защитной системы слизистой оболочки (в норме защитная система препятствует разрушению слизистой протеолитическими ферментами, пепсином и соляной кислотой).

МКБ-10.

• К25 Язва желудка

• К26 Язва двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиология.

Распространённость — 5–10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

В настоящее время «постарение» ЯБ за счёт рецидивов в пожилом и старческом возрасте.

Этиология:

Язвы 12-перстной кишки – 100% , вызывает H. Pilori, язвы желудка – 80-90% вызывает H. Pilori.

Факторы риска.

1. Психо - эмоциональные стрессы.

2. Нарушение питания.

3 Вредные привычки (курение, алкоголь).

4.Лекарственные препараты, повреждающие слизистую желудка: аспирин, индометацин, гормональные препараты.

5.Наследственная предрасположенность - мужчины с I группой крови.

6. Наличие язвенной болезни у близких родственников.

Патогенез.

С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Факторы агрессии:

1. Кислотно-пептический фактор.

2. Травматизация.

3. Гастродуоденальная дисмоторика.

4. Литическое действие желчных кислот.

5. НР-инфекция.

6. Лекарственные препараты.

Факторы защиты:

1. Слизистый гель.

2. Активная регенерация.

3. Достаточное кровоснабжение.

4. Антродуоденальный кислотный тормоз.

5. Выработка бикарбонатных ионов.

Классификация.

По локализации:

■язвы желудка;

■язвы двенадцатиперстной кишки;

■сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По течению:

- латентное (немые язвы часто впервые проявляющиеся осложнениями: кровотечение, перфорация);

- легкое, среднее, тяжелое.

По фазе:

- ремиссия;

- обострение сезонное (весна, осень).

Выделяют три формы ЯБ у гериатрических пациентов:

1. ЯБ, начавшаяся до периода наступления старости – длительно текущая ЯБ.

2. ЯБ, возникшая после 60 лет – «поздняя» ЯБ.

3. «Старческие « язвы – впервые возникшие после 80 лет.

Клиническая картина.

Боль — наиболее типичный признак. Необходимо выяснить характер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.

Язва кардиалъного отдела желудка: ранняя ноющая боль под мечевидным отростком сразу после приёма пищи, упорная изжога, отрыжка пищей, язык обло­жен.

Язва тела и дна желудка: ранние ноющие боли в эпигастрии через 20 -30 минут после еды, тошнота, язык обложен густым серым налетом.

Язва пилорического отдела желудка: поздняя боль в эпигастрии справа через 2-3 часа после еды, упорная рвота, похудание, язык чистый.

Язва 12 перстной кишки: боли интенсивные в эпигастрии и справа через 2-4 часа после еды, «го­лодные, ночные», снимаются приемом молока или пищи. Частая рвота кис­лым, приносящая облегчение, запоры, язык чистый.

Часто сочетание язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Часто осложняются перфорацией и кровотечением.

Симптомы «поздней» ЯБ:

- возникает на фоне хронического гастрита или перенесенной в прошлом ЯБ

двенадцатиперстной кишки,

- непрерывно рецидивирующее течение,

- стойкий болевой синдром,

- язвы глубокие, длительно не заживают,

- локализация язв в верхней трети желудке,

- кислотность в норме,

- часто осложняются пенетрацией, кровотечением, малигнизацией.

Симптомы «старческих» язв:

- короткий анамнез - малосимптомность,

- в 90% невыраженный болевой синдром без четкой связи с приемом пищи,

- локализация язв на малой кривизне желудка,

- кислотность снижена,

- часто осложняются желудочным кровотечением.

Осложнения:

- кровотечение, на первом месте у пожилых;

- перфорация (прободение);

- пенетрация;

- стеноз привратника;

- малигнизация, на втором месте у пожилых.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь язвенного кровотечения:

■общий анализ крови (ОАК);

■анализ кала на скрытую кровь.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ФЭГДС: виден язвенный дефект, со взятием биопсии из разных участков язвы и вокруг язвы – наиболее информативный метод.

■Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: симптом «ниши» - дефект заполнения слизистой и симптом «перста».

■Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.

■УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

■Выявление Helicobacter pylori:

Инвазивные тесты

Проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка.

✧Морфологические методы — «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori — окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка.

✧Цитологический метод — окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому–Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным).

✧Гистологический метод — срезы окрашивают по Романовскому–Гимзе, по Уортину–Старри и др.

✧Биохимический метод (быстрый уреазный тест) — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате H. pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора.

✧Бактериологический метод мало используется.

✧Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладает большей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают H. pylori.

Неинвазивные тесты:

■Серологические методики (ИФА): обнаружение АТ к H. pylori в сыворотке крови.

■Дыхательный тест — определение в выдыхаемом больным воздухе CO2, меченного изотопом 14С или 13С, который образуется под действием уреазы H. pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины (пробный завтрак мочевиной, меченной 14С).

■ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка.

Таблица Дифференциальный диагноз между желудочными и дуоденальными язвами.

Признак	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Возраст	Чаще до 40 лет	Обычно старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба пола
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Аппетит	Нормальный, повышенный	Может быть снижен
Секреция соляной кислоты	Обычно повышена	Часто нормальная

Приказ Минздрав соцразвития РФ №641 от 04.09.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пептической язвой неуточненной локализации» (скорая медицинская помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение пульса, ЧСС, АД.

• ЭКГ.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №241 от 22.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки" (амбулаторно-поликлиническая помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение пульса, АД.

• ФЭГДС с биопсией.

• ОАК

• Кал на скрытую кровь.

• Исследование на хеликобактерии.

• Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH).

• УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №611 от 17.09.2007 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)".

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение пульса, АД.

• ФЭГДС с биопсией.

• ОАК

• Кал на скрытую кровь.

• Исследование на хеликобактерии.

• Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH).

• УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы.

• БАК.

• Определение антител.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №612 от 17.09.2007 г«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой желудка (при оказании специализированной помощи)».

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение пульса, АД.

• ФЭГДС с биопсией.

• ОАК

• Кал на скрытую кровь.

• Исследование на хеликобактерии.

• Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH).

• УЗИ желчного пузыря и поджелудочной железы.

• БАК.

• Определение антител.

Учебно-технологическая карта

ЛЕКЦИЯ № 18