Информационный материал.
Бронхиты. Хобл.
Острый бронхит.
Острый бронхит (ОБ) — преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.
МКБ-10: J20 Острый бронхит.
Аббревиатура: ОБ — острый бронхит.
Эпидемиология острого бронхита (ОБ) прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Обычно типичными пиками нарастания частоты возникновения заболеваний являются конец декабря и начало марта.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания можно выделить этиологический классификационный признак.
Этиология. Обычно выделяют 2 основных вида ОБ: вирусный и бактериальный, но возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый).
Возбудители острого бронхита:
Вирус гриппа A
Вирус гриппа B
Парагрипп
Аденовирусы
Пневмококки у людей среднего возраста или у пожилых.
Микоплазмы у людей старше 30 лет.
Bordetella pertussis
Haemophilus influenzae: курящие и больные хроническим бронхитом.
Moraxella catarrhalis: хронический бронхит и лица с иммунодефицитом.
К факторам риска развития острого бронхита относятся:
• переохлаждение;
• нарушение носового дыхания;
• очаги хронической инфекции в носоглотке;
• иммунодефицитные состояния;
• пожилой или детский возраст;
• курение (в т.ч. пассивное);
• алкоголизм;
• рефлюкс-эзофагит;
• загрязнение окружающей среды.
Патогенез и патологическая анатомия.
Воздействие инфекционных или токсических агентов вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь выраженный воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости.
Основные симптомы у больных ОБ:
1. Кашель сухой или влажный.
2. Выделение мокроты слизистой или гнойной с зеленым оттенком (критерий бактериального воспаления).
3. Подъем температуры до 38-39 градусов с ознобом, повышенной потливостью.
4. Общая слабость, быстрая утомляемость и значительное снижение работоспособности.
5. При обследовании пациента рассеянные хрипы сухие свистящие и жужжащие, затем влажные, выслушиваемые при аускультации и жесткое дыхание.
6. При средней степени тяжести или тяжелом течении заболевания больного начинают мучить одышка и боли в грудной клетке.
7. Сопутствующие жалобы: заложенность носа, ринорея и нарушение носового дыхания, осиплость голоса.
Осложнения:
Бронхопневмония,
Переход в хроническую форму,
Острое легочное сердце.
Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. Средняя длительность острого бронхита составляют 10-14 дней.
Дифференциальная диагностика.
Возможные причины длительного кашля, связанные с заболеваниями органов дыхания: бронхиальная астма, хронический бронхит, хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз, синусит, рак лёгкого, плеврит, пневмония и др.
сердечная недостаточность.
Длительный кашель бывает у больных с артериальной гипертензией и заболеваниями сердца при сердечной недостаточности, приеме препаратов ингибиторы АПФ и
β-адреноблокаторы.
Длительный кашель у больных с заболеваниями соединительной ткани.
Длительный кашель у людей определённых профессий за счет профессиональных заболеваний.
Наиболее важны в дифференциальной диагностике ОБ — пневмония, бронхиальная астма.
Приказ Минздрав соцразвития РФ №108 12.02.2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом» (амбулаторно-поликлиническая помощь).
Сбор анамнеза и жалоб.
Визуальное исследование.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
ОАК: определение лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.
Рентгенография легких.
Исследование ФВД.
Диагностическое значение дополнительных методов исследования.
ОАК: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ.
Рентгенография легких: норма.
Исследование ФВД: могут быть признаки нарушения бронхиальной проходимости.
Хронический бронхит.
Хронический бронхит - это хроническое воспаление бронхиального дерева, ведущим симптомом которого является кашель с мокротой не менее трех месяцев в году в течение двух и более лет.
МКБ-10:
J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.0 Простой хронический бронхит
J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный.
Аббревиатура: ХБ — хронический бронхит
Эпидемиология. По некоторым данным симптоматика хронического бронхита наблюдается у 40% пожилых мужчин и у 20% женщин.
Классификация хронического бронхита Н. Р. Палеева, В. А. Ильченко, Л. Н. Царьковой (1990-1991 гг.). В соответствии с классификацией выделяют следующие клинические формы хронического бронхита:
I. Характер воспалительного процесса в бронхах и синдром бронхиальной обструкции:
Хронический простой (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений.
Хронический гнойный (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений.
Хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.
Хронический гнойно-обструктивный бронхит, сопровождающийся выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции.
Особые формы: геморрагический и фибринозный.
II. Уровень поражения бронхиального дерева:
Бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный).
Бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный).
III. Течение:
Латентное.
С редкими обострениями.
С частыми обострениями.
Непрерывно рецидивирующее.
IV. Фаза процесса:
Обострение.
Ремиссия.
Этиология:
вдыхание в воздухе примесей, оказывающих вредное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов - полютантов (табачный дым, пыль, токсические пары, газы);
инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибки);
эндогенные факторы (застойные явления в легких при недостаточности кровообращения, выделение слизистой оболочкой бронхов продуктов азотистого метаболизма при хронической почечной недостаточности);
неизлеченный острый бронхит;
у пожилых преобладают (основная причина) инфекционные агенты (пневмококк или гемофильная палочка) и недостаточность кровообращения.
Предрасполагающие факторы:
а) возрастные и патологические (изменение грудной клетки и лёгких),
б) снижение иммунологической реактивности и переохлаждение,
в) сопутствующие заболевания (особенно сердечнососудистые),
г) курение и злоупотребление алкоголем,
д) заболевания носоглотки,
е) проживание в местности с загрязненной атмосферой.
Патогенез и патологическая анатомия.
В патогенезе ХБ имеют значение нарушения секреторной и защитной функции бронхов, а также мукоцилиарного клиренса (очищение бронхов), возникающие под влиянием полютантов.
Клиническая картина.
Клинически в начальном периоде кашель с небольшим количеством мокроты по утрам, затем кашель постоянный с трудно отделяемой мокротой, усиливается в холодное и сырое время года и уменьшается (прекращается) в тёплое время года. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых при некоторых заболеваниях ЦНС (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или отсутствовать.
Количество мокроты до 100-150 мл в сутки, слизисто-гнойная.
В дальнейшем при обструктивном бронхите – основная жалоба – экспираторная одышка, меняющая характер в зависимости от погоды и времени суток (одышка типа «день на день не приходится»).
При гнойном бронхите повышение температуры, выражены сонливость, головная боль.
Осмотр: симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Перкуссия: коробочный звук и ограничение подвижности легких.
Аускультация: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы.
Осложнения:
Эмфизема легких.
Кровохарканье.
Дыхательная недостаточность (острая, хроническая).
Хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).
Диагноз «хронический бронхит» выставляют при наличии кашля с мокротой не менее трех месяцев в году в течение двух и более лет, при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.
Дифференциальная диагностика см. острый бронхит.
Наиболее важны в дифференциальной диагностике ХБ — бронхиальная астма, туберкулез легких.
Диагностическое значение дополнительных методов исследования.
ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, гнойная.
Спирография –снижение ЖЕЛ, МВЛ, ФЖЕЛ.
Пневмотахометрия – нарушение бронхиальной проходимости, снижение скорости выдоха.
Бронхоскопия –признаки воспаления слизистой бронхов, экспираторное сужение дыхательных путей, атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов.
Бронхография: расширение бронхов.
Рентгенография ОГК: сетчатая деформация и усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):
-хроническое воспалительное заболевание,
-возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение,
-протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы,
-характеризующееся ограничением скорости воздушного потока.
МКБ-10:
J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая
J44.8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.
Аббревиатура: ХОБЛ.
Эпидемиология.
ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.
-По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 1000, среди женщин — 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет.
-Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.
- В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ).
-ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте — в развитых странах Европы, на 4-м месте — в США.
Классификация ХОБЛ.
Тяжесть течения (стадия болезни):
лёгкое течение (стадия I)
среднетяжёлое течение (стадия II)
тяжёлое течение (стадия III)
крайне тяжёлое течение (стадия IV).
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.
Клиническая картина.
Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней.
-Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости.
-Осмотр больного. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение — признаки тяжело протекающей ХОБЛ. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии, выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
- Осмотр грудной клетки: её форма «бочкообразная».
-Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких.
-Аускультативная картина. Дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное. Сухие свистящие хрипы в сочетании с усиленным выдохом — синдром обструкции.
Болезнь имеет неуклонно прогрессирующий характер с развитием осложнений.
Осложнения:
дыхательная недостаточность хроническая или острая
пневмоторакс
пневмония
тромбоэмболия
бронхоэктазы
эмфизема
лёгочное сердце и недостаточность кровообращения.
Наиболее важны в дифференциальной диагностике ХОБЛ — бронхиальная астма.
Необходима также дифференциальная диагностика с туберкулезом, раком легким, заболеваниями сердца.
Приказ Минздрав соцразвития РФ№271 от 23.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких" (амбулаторно-поликлиническая помощь).
Сбор анамнеза и жалоб.
Визуальное исследование.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Измерения частоты дыхания.
Измерение окружности грудной клетки.
Измерение частоты сердцебиения.
Исследование пульса и измерение АД.
ОАК: определение лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, гемоглобина, СОЭ.
Общий анализ мокроты (микроскопия).
Бактериологическое исследование мокроты при обострении.
Рентгенография легких.
Исследование ФВД в том числе и при медикаментозной провокации (бронходилатационного тест).
ЭКГ.
Исследование кислорода крови (пульсоксиметрия).
Диагностическое значение дополнительных методов исследования.
ОАК: при обострении лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышение эритроцитов и гемоглобина.
Общий анализ мокроты: цвет, признаки воспаления.
Бактериологическое исследование мокроты: возбудитель.
Рентгенография легких: эмфизема.
ФВД (спирометрия, пикфлоуметрия): снижение ОФВ, скорости выдоха, проведение бронходилатационного теста с бронхолитиками.
ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.
Исследование газового состава крови. Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения насыщения крови и может являться средством выбора для обследования больных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия (оксигемометрия, гемоксиметрия) — неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом. В основе метода лежит спектрофотометрический способ оценки количества гемоглобина в крови.
Норма насыщение крови кислородом - 95-98 % у здоровых
более высокие значения бывают при кислородной терапии
значения ниже этого уровня указывают на дыхательную недостаточность.
