Приказ Минздрав соцразвития №237 от 22.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сердечной недостаточностью" (амбулаторно-поликлиническая помощь).
Сбор анамнеза и жалоб.
Визуальное исследование.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Измерение ЧДД, ЧСС, пульса, АД.
Измерение массы тела.
ЭХОКГ.
ЭКГ.
ОАК.
ОАМ.
Объем мочи.
БАК.
Рентгенография легких и сердца.
ФКГ.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
УЗИ печени, почек.
КТ.
Приказ Минздрав соцразвития №839 от 12.12.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сердечной недостаточностью (при оказании специализированной помощи)».
Сбор анамнеза и жалоб.
Визуальное исследование.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Измерение ЧДД, ЧСС, пульса, АД.
Измерение массы тела.
ЭХОКГ.
ЭКГ.
ОАК.
ОАМ.
Объем мочи.
БАК.
Рентгенография легких и сердца.
ФКГ.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
УЗИ печени, почек.
КТ.
МРТ.
Сканирование артерий и вен.
Приказ мз и ср рф № 164 от 27.08.2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность.» (выписка).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами - терапевтами, семейными врачами, врачами - кардиологами. Кроме того, в лечении больных с СН принимают участие клинический фармаколог, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста - врач - гериатр, а также медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.
Аритмии и блокады сердца.
Аритмии сердца – это изменение ЧСС (в норме ЧСС= 60-80 в мин), нерегулярность ритма сердца (в норме ритм правильный регулярный), изменение водителя ритма (в норме синусовый узел), нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы.
МКБ-10:
I47. — I49. – аритмии;
I44.4 - I45.8 – блокады сердца.
Эпидемиология.
Частота выявления наджелудочковой экстрасистолии у здоровых людей в течение суток составляет от 43 до 91–100% и несколько увеличивается с возрастом.
Частота развития ФП в общей популяции составляет 0,4% (от 0,1% у лиц моложе 40 лет до 4% у лиц старше 60 лет и 9% у лиц 74–80 лет). У мужчин ФП встречается в 1,5 раза чаще. Среди всех аритмий доля ФП составляет около 40% (она уступает только экстрасистолии).
Распространённость наджелудочковой тахикардии сильно варьирует в зависимости от формы. Так, синусовая тахикардия — наиболее распространённое нарушение ритма сердца, сопровождает многие как сердечные, так и внесердечные патологические состояния. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии встречаются в 2,25 случая на 1000 человек. Встречаемость наджелудочковой тахикардии высока среди некоторых групп пациентов: 11% больных с хронической сердечной недостаточностью болеют наджелудочковой тахикардией. С возрастом частота выявления наджелудочковой тахикардии также увеличивается, у женщин риск возникновения наджелудочковой тахикардии в два раза выше, чем у мужчин.
Частота блокад ножек пучка Гиса среди населения составляет в среднем 1,5—2,4 % и увеличивается с возрастом.
Этиология.
Чаще аритмии являются осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы:
1) ишемической болезни сердца (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
2) ревматических пороков сердца;
3) кардиомиопатий;
4) врожденных аномалий проводящей системы (синдром Вольфа— Паркинсона—Уайта).
5) артериальной гипертензии;
6) сердечной недостаточности.
Внесердечные причины аритмий:
7) электролитные расстройства (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).
8) на фоне приема лекарственных средств — сердечных гликозидов, эуфиллина, диуретиков, антиаритмических и некоторых антигистаминных препаратов;
9) прием алкоголя и избыточное употребление кофеинсодержащих напитков;
10) заболевания щитовидной железы.
Патогенез аритмий.
Острые аритмии и блокады возникают пpи нарушении основных функций сердца (автоматизм, возбудимость и проводимость).
Классификация аритмий по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой (1981).
Согласно этой классификации все аритмии делятся на 3 группы:
1) аритмии, обусловленные образование электрического импульса (синусовая тахикардия и синусовая брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков);
2) аритмии, связанные с нарушением проводимости (блокады);
3) комбинированные аритмии, сочетание первых двух типов.
Клиническая картина.
Нарушения ритма и пpoводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, "переворачивания" и "кувыркания" сердца.
Аритмии осложняются нарушением гемодинамики: возможны отек легких, стенокардия, снижение артериального давления (АД), обморок.
Диагноз уточняют на основании ЭКГ.
При анализе клинической картины нарушений сердечного ритма медицинский работник должен получить ответы на следующие вопросы:
1) есть ли в анамнезе заболевание сердца, щитовидной железы;
2) какие лекарственные средства пациент принимала последнее время;
— некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости; имеет значение эффективность ранее использованных препаратов;
3) есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца;
— аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма;
4) как давно возникло ощущение сердцебиения; - от длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи, при мерцательной аритмии;
5) не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца;
— необходимо выявить возможные осложнения аритмии; наличие признаков нарушения кровообращения влияет на тактику оказания неотложной помощи;
6) были ли подобные пароксизмы ранее; если "да", то чем они курировались;
— иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма.
Отдельные виды аритмий.
Синусовая тахикардия.
Это увеличение ЧСС от 90 до 150 в мин при сохранении правильного синусового ритма.
Симптомы: сердцебиение постепенно начинается и постепенно заканчивается.
Б – Синусовая тахикардия.
У здоровых людей возникает при физических или эмоциональных нагрузках.
Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм с периодами постепенного учащения и урежения ритма.
Встречается у здоровых молодых людей и в период выздоровления при инфекционных заболеваниях, при НЦД.
Пароксизмальные тахикардии.
Это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в мин
А) Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия.
Б) Пароксизмальная желудочковая (вентрикулярная) тахикардия.
Это беспорядочное нерегулярное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий с частотой 350-700 в мин.
а – крупноволновая форма, б – мелковолновая форма.
В зависимости от частоты сокращений желудочков выделяют формы МА:
1. брадисистолическую – частота сокращений желудочков менее 60 в мин;
2. нормосистолическую - частота сокращений желудочков менее 60 – 90 в мин;
3. тахисистолическую - частота сокращений желудочков более 90 в мин.
МА чаще возникает при ИБС, митральном стенозе, тиреотоксикозе.
Выделяют постоянную и пароксизмальную формы МА.
Симптомы постоянной формы: чередование сердцебиений и замираний сердца.
Во время приступа (при пароксизмальной форме) внезапное начало, ощущение удара в сердце, одышка, потливость, головокружение, боли в сердце, дрожь, полиурия.
При всех формах МА – дефицит пульса.
Трепетание предсердий.
Это учащение сокращений предсердий до 200-400 в мин при сохранении регулярного ритма.
1. правильная форма трепетания;
2. неправильная форма трепетания.
Наджелудочковая экстрасистолия — преждевременное по отношению к основному ритму (обычно синусовому) возбуждение и сокращение сердца, обусловленное электрическим импульсом, возникающим выше уровня разветвления пучка Гиса.
Классификация:
•по месту возникновения: предсердная, АВ-узловая (или просто узловая) и из ствола пучка Гиса;
•по количеству мест возникновения: монотопная (из одного участка) и политопная (из нескольких участков).
Желудочковая экстрасистолия.
Это преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульсов, исходящих из разных отделов проводящей системы желудочков (пучка Гиса и волокон Пуркинье).
Виды экстрасистол:
1. Частые (бигеминия, тригеминия).
Желудочковая экстрасистолия типа тригеминии.
2. Политопные – из разных отделов желудочков.
3. Парные (групповые).
4. Одиночные.
Брадиаритмии и блокады.
К ним относятся:
- синусовая брадикардия,
- синоаурикулярная блокада,
- предсердная блокада,
- атриовентрикулярная блокада,
- блокады ножек Пучка Гиса.
1. Синусовая брадикардия.
Часто у спортсменов в норме.
В патологии при инфекциях, инфаркте миокарда, повышении внутричерепного давления.
2. Синоатриальная блокада.
Это нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям.
- периодическое выпадение сердечных циклов (зубца Р и комплексов QRS).
3. Внутрипредсердная блокада.
Это нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий.
ЭКГ – признаки:
- увеличение продолжительности зубца Р более 0,1 сек,
- расщепление зубца Р.
4. Атриовентрикулярная блокада.
Это нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.
АВ-блокада 1 степени: главный признак – удлинение интервала РQ более 0,20 сек.
Виды:
1 – предсердная (удлинение РQ и расширение Р),
2 – узловая (удлинение РQ),
3 – дистальная (удлинение РQ и деформация QRS).
АВ-блокада 2 степени: главный признак – выпадение отдельных желудочковых комплексов QRSТ.
I тип (с периодами Самойлова – Венкебаха) – Мобитц 1 (постепенное удлинение РQ и выпадение QRSТ)
II тип - Мобитц 2 (постоянно удлиненный РQ и выпадение QRSТ)
АВ-блокада III степени (полная блокада), главный признак: полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRSТ) ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в мин.
Синдром Морганьи- Адамса-Стокса.
При полной АВ блокаде бывают приступы Морганьи- Адамса-Стокса – потеря больным сознания, судороги в результате гипоксии головного мозга, связанной с длительной более 10-20 сек асистолией желудочков.
Прогноз у таких больных плохой, каждый приступ может иметь летальный исход.
Синдром Фредерика.
Это сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий.
