Информационный материал.

1. Хроническая сердечная недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность.

Это патологический синдром при котором работа сердца не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Формируется в период от нескольких недель до нескольких лет.

МКБ10

I50 Сердечная недостаточность

Эпидемиология.

По данным ВОЗ 10000-20000 на миллион населения, наибольшая – в пожилом и старческом возрасте (доля пожилых – 80%).

Несколько чаще встречается у мужчин.

Этиология.

Вневозрастные изменения: ИБС и гипертоническая болезнь составляют 60-65% всех причин ХСН. Другие причины: заболевания миокарда, пороки сердца, заболевания перикарда.

Возрастзависимые изменения: ведущий – атеросклероз.

Факторы риска сердечной недостаточности:

- курение,

- ожирение,

- гиподинамия,

- повышение ХЛ крови,

- сахарный диабет.

Патогенез ХСН.

Современная схема патогенеза СН включает следующие факторы, имеющие основное значение в возникновении и прогрессировании заболевания:

1. Наличие заболевания сердечно - сосудистой системы.

2. Нарушение сократительной способности миокарда.

3. Водно - электролитные изменения с задержкой натрия и воды.

В 80 - 90% случаев СН выявляется нарушение функции левого желудочка, которое проявляется его систолической и/или диастолической недостаточностью.

Компенсаторные механизмы направлены на поддержание сердечного выброса и уровня АД в условиях нарушенной сократительной способности миокарда. Основными механизмами являются:

- нейрогуморальная активация;

- гипертрофия миокарда;

- дилатация полостей сердца.

Клинические симптомы СН, в том числе водно - электролитные изменения, в значительной мере обусловлены активацией тканей или локальных нейрогормонов, которая первоначально возникает как компенсаторный механизм, но затем трансформируется в гиперактивацию. Основными эффекторами являются:

- ренин - ангиотензин - альдостероновая система (РААС) - ангиотензин II и альдостерон;

- симпатико - адреналовая система - адреналин и норадреналин;

- система натрийуретического фактора.

Классификация ХСН.

По классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935).

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явле­ния исчезают, гемодинамика не нарушена.

Стадия //. Выраженная длительная недостаточность кровообра­щения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах крово­обращения выражены в покое.

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выраже­ны в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудис­тая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необрати­мыми изменениями, в структуре органов и тканей.

Классификация СН по функциональным классам, предложенная в 1964 г. Нью-йоркской кардиологической ассоциа­цией.

Функциональный класс I — отсутствие ограничений физичес­кой активности; обычная физическая нагрузка не вызывает симп­томы СН.

Функциональный класс // — легкое ограничение физической ак­тивности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы СН.

Функциональный класс III — заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.

Функциональный класс IV – неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов СН, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Клиническая картина.

Основными клиническими симптомами СН являются:

* одышка;

* сердечные отеки;

* утомляемость при физической нагрузке;

* необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умст­венные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста («мозговая маска» СН);

* абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота), связанные с асцитом и увеличением печени и «гастралгическая» маска ХСН - застойный гастрит.

Одышка. Первоначально возникает при физической нагрузке и за­тем, по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое («легочная маска»). Кли­ническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа), для больных с ортопноэ типично положение с приподнятой верхней частью туло­вища.

Сердечная астма или пароксизмальная ночная одышка (приступы затрудненного дыхания) возникает, как правило, в ночные часы и сопровождается просыпанием больного.

Ранний признак СН у пожилых – покашливание при разговоре и упорный ночной кашель, больной вынужден спать на двух подушках.

Сердечные отеки. Локализация их зависит от положения тела. Периферические отеки чаше определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и вечернее время. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания. Для этой же стадии характерны внутри полостные отеки — гидрото­ракс, асцит, гидроперикард.

В поздней стадии СН у пожилых - «аритмическая маска», развивается тахикардия, мерцательная аритмия.

Кожные покровы бледно-цианотичные, похолодание конечностей, в поздней стадии желтушность кожных покровов.

Лабораторная диагностика.

ОАК: замедление СОЭ, эритроцитоз.

БАК: гипопротеинемия, гипокалиемия, обязательно исследование ХЛ, β-ЛП, билирубина, глюкозы.

Инструментальные исследования:

- ЭХОКГ – наиболее информативный метод,

- ЭКГ,

- ФКГ,

- рентгенография ОГК,

- спирография (оценка функции лёгких),

- УЗИ ОБП,

- Магнитно-резонансная томография сердца,

- Нагрузочные тесты проводят с целью оценки функционального статуса пациента, оценки степени риска. У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста:

• тест 6-минутной ходьбы (оценивают пройденное расстояние между двумя точками),

• велоэргометрия,

• тредмил, в том числе с анализом газового состава крови.

Осложнения:

1. Нарушения ритма и проводимости (часто МА, блокады),

2. Кардиальный цирроз печени.

3. «Застойная» или «сердечная» почка.

4. Тромбоэмболии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует выявлять возможные заболевания со сходной симптоматикой.

Другие патологические состояния, имеющие сходную картину с ХСН или усугубляющие её течение:

■бронхиальная астма;

■ТЭЛА;

■фибрилляция предсердий;

■наджелудочковые нарушения ритма;

■ХОБЛ;

■септический шок;

■пневмония;

■интерстициальные болезни лёгких;

■синдром ночного апноэ;

■почечная недостаточность;

■анемия.