Приказ Минздрав соцразвития №239 от 22.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом" (амбулаторно-поликлиническая помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧСС, пульса, АД.

• ОАК.

• ЭКГ.

• Рентгенография легких.

• БАК: креатинин, глюкоза.

• УЗИ артерий (доплерография).

• Дуплексное сканирование артерий.

3. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).

Определение.

ИБС – острое или хроническое заболевание сердца и сосудов, связанное со снижением или прекращением доставки крови к миокарду, чаще вызванное атеросклерозом.

МКБ 10.

I20-I25 Ишемическая болезнь сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

Эпидемиология.

Является основной причиной смертности в развитых странах.

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний доминируют ИБС и инсульт, на долю которых приходится 90% смертей.

Россия относится к числу стран с высокой распространенностью ИБС, болезнями системы кровообращения страдает 20 % населения, за последние 15 лет отмечается рост заболеваний системы кровообращения на 96 %, отмечается рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Уровень заболеваемости ИБС в России составляет 93 на на 100 тыс. населения, тогда как в европейских странах этот показатель – 34 на 100 тыс.

Частота ИБС увеличивается с возрастом:

- 45-65 лет – 2,7%;

- 65-74 года – 11%;

- 75 лет и старше – 14,8%.

В пожилом и старческом возрасте ИБС встречается одинаково часто у мужчин и у женщин, в среднем возрасте чаще болеют мужчины.

Этиология.

Основная причина у ИБС – атеросклероз коронарных артерий.

Факторы риска повышают риск ИБС в несколько раз:

1. Гиперлипидемия.

2. АГ повышает риск ИБС в 4 раза.

3. Сахарный диабет повышает риск ИБС в 2 раза.

4. Курение.

5. Ожирение.

6. Наследственность повышает риск ИБС в 5 раз.

7. Гиподинамия.

Патогенез и патологическая анатомия.

При ИБС развивается несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставкой.

При острой ИБС – спазм или тромбоз сосудов, пораженных атеросклерозом.

При хронической ИБС – нарушение кровообращения связано с постепенным сужением сосудов, пораженных атеросклерозом.

Классификация хронических форм ИБС.

Клинические формы:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая (анамнез до 1 месяца).

2.1.2. Стабильная (с указанием формы функционального класса) – продолжительность более 1 месяца.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение частоты, продолжительности приступов и расхода нитроглицерина.

2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия Принцметалла (ночные приступы до 2-5 раз в результате спазма коронарных сосудов продолжительностью 15- 45 минут). У пожилых встречается редко.

Примечание: стенокардия впервые возникшая, прогресси­рующая и спонтанная являются формами нестабильной стено­кардии (острый коронарный синдром).

3. Инфаркт миокарда:

3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный) первичный, повторный.

4. Кардиосклероз постинфарктный.

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия).

6. Нарушения сердечного ритма.

7. Безболевая («немая») ишемия.

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС.

9. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда (спящий миокард), ишемическое прекондиционирование миокарда).

Стенокардия.

Стенокардия (грудная жаба) – приступообразно возникающая боль в области сердца.

Стабильная стенокардия.

Функцио­нальные классы стабильной стенокардии отражают способности больного пе­реносить физические нагрузки.

I класс — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при чрезмер­ных нагрузках.

II класс —приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж.

III класс —приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс — стенокардия возникает при небольших физи­ческих нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, а также среди сна.

Патогенез.

Сужение коронарных артерий приводит к гипоксии миокарда и обуславливает приступ стенокардии.

Клиническая картина.

Стабильная стенокардия напряжения проявляется типичным болевым приступом: сжимающая боль за грудиной продолжительностью 2-5 минут (не более 10 минут), с иррадиацией в левую лопатку, плечо, руку, нижнюю челюсть, шею, реже в живот.

Провоцируют приступы ходьба в холодную погоду, против ветра, изменения атмосферного давления и влажности, обильная жирная пища, вызывающая метеоризм, физические нагрузки, эмоциональное возбуждение.

Вероятность возникновения стенокардии уве­личивается в первые часы после пробужде­ния.

Приступ сопровождается страхом смерти, больной замирает, старается не двигаться, прижимает кулак к грудине (симптом кулака).

Боль снимается приемом нитроглицерина под язык через 1-3 минуты, а также в положении сидя, в покое, в тепле.

Во время приступа лицо бледное, конечности холодные, тахикардия, повышение АД.

С возрастом возрастает частота атипичных форм:

1. Безболевая («немая») ишемия: внезапная слабость, прострация, неврологическая симптоматика, впервые возникшее нарушение сердечного ритма, снижение АД.

2. Микроваскулярная (дистальная) ИБС – боль в местах иррадиации.

3. Боль неинтенсивная, неприятные ощущения и тяжесть в левой половине грудной клетки.

Осложнение стенокардии – острый инфаркт миокарда.

Лабораторные исследования.

• ОАК: норма.

• БАК: норма, тропонин-тест – отрицательный.

Инструментальные исследования.

1. Основной метод диагностики ЭКГ: в момент приступа снижение ST более 1 мм, отрицательный «коронарный» зубец Т, на следующий день все приходит в норму.

2. При необходимости суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3. Пробы с физической нагрузкой (ступенчатая проба, тредмиле, ВЭМ) и фармакологические пробы, пожилым проводят крайне редко с большой осторожностью.

4. Коронарная ангиография для оценки степени сужения коронарных артерий.

Острый коронарный синдром (ОКС) – группа клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Этот термин правомочен при первом контакте медработника и пациента на догоспитальном этапе, его диагностируют на основании болевого синдрома и изменений ЭКГ.

К ОКС относятся нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Нестабильная стенокардия (НС) – это стадия ИБС, при которой высокий риск инфаркта миокарда и внезапной смерти (прединфарктное состояние).

К НС относится:

- Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя с анамнезом не более 1 мес.

- Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов, увеличение потребляемых таблеток нитроглицерина.

- Постинфарктная стенокардия – возникает в раннем периоде ИМ, 10-14 дней.

- Стенокардия Принцметалла (вариантная) – приступы спонтанных болей чаще в ночные часы от 2 до 5 приступов с интервалом 2-10 мин и продолжительностью 15-45 мин.

Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – неотложное состояние, обусловленное некрозом сердечной мышцы в результате нарушения кровоснабжения (ишемии).

В последние десятилетия ИМ – одна из основных причин смертности.

У пожилых первичный инфаркт – 54%, повторный – 45%.

Летальность в возрасте 60-70 лет – 20%, 71-80 лет – 30%, старше 80 лет – 50%.

Этиология.

Основная причина – тромбоз коронарных артерий, пораженных атеросклерозом.

Провоцирующие факторы:

- физические нагрузки,

- стрессы

- переедание, жирная пища.

Клиническая картина.

Клинические формы ИМ:

1.Болевая (ангинозная) типичная (65% ИМ), особенности: боль интенсивная давящая или «кинжальная», сжимающая в области сердца, за грудиной с широкой иррадиацией. В левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, ухо, зубы, эпигастральную область. Боль волнообразная, то усиливается, то ослабевает, длится более 20-30 минут (до несколько часов или суток), не купируется нитроглицерином.

Приступ сопровождается страхом смерти, больной возбужден, кричит, стонет, резкая слабость. Кожа бледная, акроцианоз, холодный пот, холодные пальцы рук, ног.

При аускультации ослаблен 1 тон, может быть систолический шум, ритм галопа. Тахикардия, аритмия. АД в начале приступа повышено из-за боли, затем снижается. Температура субфебрильная в первые 3-5 суток.

Нетипичные формы ИМ:

1. Атипичная болевая, боль в местах иррадиации: в горле по типу ангины, в спине по типу остеохондроза, в нижней челюсти, зубная боль, левой в левой руке или лопатке.

2. Малосимптомная (бессимптомная, безболевая) форма у 23%: слабость, потливость, возникает в результате снижения болевого порога.

3. Абдоминальная: боль и напряжение брюшной стенки в эпигастрии, тошнота, рвота, метеоризм.

4. Астматическая: приступ одышки, сердечная астма и отек легких.

5. Аритмическая: нарушения ритма.

6. Цереброваскулярная: признаки нарушения мозгового кровообращения (обморок, головокружение, тошнота, рвота, очаговая симптоматика).

У пожилых и стариков чаще мелкоочаговый ИМ с нетипичными проявлениями.

Частота диагностических ошибок при ИМ у пожилых и стариков до 40%.

Обязательно проведение ЭКГ (часто мелкоочаговый инфаркт без зубца Q, единственный признак – отрицательный симметричный зубец Т).

Осложнения наиболее частые в остром периоде:

1. Кардиогенный шок.

2. Аритмии.

3. Отек легких.

4. ТЭЛА.

5. Острая аневризма сердца.

Лабораторные исследования.

1. ОАК: увеличение в крови количество лейкоцитов в первые 2-3 суток, затем этот показатель снижается к 7 дню, СОЭ в первые дни норма, начинает повышаться со 2-3 дня и максимально высокое через 8-12 дней. Эти ножницы считаются характерными для инфаркта миокарда.

2. БАК: повышается активность ферментов:

   • аспартатаминотрансферазы (АсАТ)

   • лактатдегидрогиназы (ЛДГ)

   • креатинфосфокиназы (КФК)

   • кардиоспецифичного белка тропонина (положительный)

   • миоглобина.

появляются рано, держатся на высоком уровне в течение самого острого периода 2-е, 3-е сутки и важным диагностическим признаком.

Инструментальные исследования.

ЭКГ – играет важную роль в диагностике, особенно при атипичном течении.

ЭКГ-критериями ИМ являются:

1) ишемическое повреждение — дугообразный подъем сегмента SТ, сливающийся с положительным зубец Т (симптом кошачьей спинки);

2) крупноочагового или трансмурального ИМ – появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; означает некроз, появляется через несколько часов;

3) мелкоочагового ИМ — появление отрицательного симметричного коронарного зубца Т и смещение сегмента SТ выше или ниже изолинии, эти изменения сохраняются на протяжении 3-5 недель от начала ИМ.

ЭКГ-стадии ИМ:

а — острейшая стадия ИМ: сегмент ST и зубец Т слиты в одну волну (монофазная кривая); часы, сутки от нача­ла;

б — острая: появляется патологический зубец Q, сегмент ST приподнят, формируется отрицательный зубец Т; 1—2 нед от начала приступа;

в — подострая: QRS - типа QS, сегмент SТ на изолинии, увеличивается амплитуда отрицательного зубца Т; 2 — 5 нед от начала приступа;

г — рубцовая: уменьшает­ся амплитуда патологического зубца Q сегмент SТ на изолинии уменьшается амплитуда отрицательного зубца Т; 2—3 мес от начала заболевания.

Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ.

1.ИМ передней стенки: изменения в I и II стандартном отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и грудных отведениях (V,1 V2, V3, V4, V5, V6).

2. При высоком переднебоковом ИМ изменения могут регистрироваться только в отведении aVL. Надо снять высокие грудные отведения: V2— V4 на одно межреберье выше стандартного или по Небу.

3. При ИМ задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживают во II, III стандартных и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

4. При ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируются, диагноз устанавливают на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях V1— V2.

При подозрении на ИМ этой локализации снять дополнительные отведения:

1) V7— V9;

2) по Небу – красный электрод во 2 межреберье по правому краю грудины,

- зеленый – в точке V4,

- желтый - в 5 межреберье по задней подмышечной линии.

При положении переключателя в I стандартном отвекдении – регистрируется D (dorsalis), во II – А (anterior), III – I (inferior).

D – отражает изменения задней стенки сердца, А – переднебоковой, I – верхних отделах передней стенки сердца.

Дифференциально-диагностическая таблица ОКС.

Признак	ОИМ	Нестабильная стенокардия	Стабильная стенокардия
Характер боли	Давящая жгучая интенсивная; может иррадиировать в руку, шею, спину	Сжимающая или давящая	Сжимающая
Условия возникновения	В покое или после физической эмоциональной нагрузки	Часто в покое или после физической эмоциональной нагрузки.	Чаще после физической и эмоциональной нагрузки и реже в покое, часто после обильной еды.
Длительность	Длительные более 30 мин	Длительные 15-45 мин	2-3 мин, до 10 мин
Локализация	В области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, спину, живот, челюсть.	В области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, спину, живот, челюсть.	За грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку.
Обезболивание	Наркотические анальгетики. Отдых или нитроглицерин не избавляют от них.	Наркотические и ненаркотические анальгетики. Отдых или нитроглицерин не избавляют от них (или снижение эффекта от нитроглицерина).	Нитроглицерин сублингвально.
ЭКГ	Характерные стабильные изменения в течение 3-5 недель	Характерные изменения в момент приступа, исчезают после прекращения болей.	Характерные изменения в момент приступа, исчезают после прекращения болей.
Повышение ферментов в БАК	Стабильное повышение более 50% в течение 7-10 дней.	Незначительное кратковременное повышение менее чем на 50% от нормы.	В пределах нормы.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №582 от 02.08.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда» (скорая медицинская помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧДД, ЧСС, пульса, АД.

• ЭКГ.

• Экспресс-исследование уровня тропонина и миоглобина крови.

Приказ Минздрав соцразвития №230 от 22.11.2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда" (амбулаторно-поликлиническая помощь).

• Диспансерный прием.

• Реабилитация.

Приказ Минздрав соцразвития РФ №671 от 25.09.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стенокардией (грудной жабой)» (скорая медицинская помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧДД, ЧСС, пульса, АД.

• ЭКГ.

• Экспресс-исследование уровня тропонина крови.

Приказ Минздрав соцразвития №229 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным стенокардией» (амбулаторно-поликлиническая помощь).

• Сбор анамнеза и жалоб.

• Визуальное исследование.

• Пальпация.

• Перкуссия.

• Аускультация.

• Измерение ЧДД, ЧСС, пульса, АД.

• Суточное мониторирование АД,

• Измерение массы тела и роста.

• ОАК.

• ЭКГ.

• БАК: холестерин, ТГ, ЛПНП.

• ЭхоКГ.

• Осмотр невролога.

• Холтеровское мониторирование.

• Рентгенография легких.

Учебно-технологическая карта

ЛЕКЦИЯ № 16