Информационный материал.

1. Эндокардиты.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфекционный эндокардит — внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови.

МКБ-10

I 33.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит.

Аббревиатура ИЭ – инфекционный эндокардит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекционный эндокардит — относительно редкое заболевание, заболеваемость составляет от 16 до 116 случаев на 1 млн населения в год в разных регионах.

Заболевание может развиться в любом возрасте, но с наибольшей частотой (80%) ИЭ развивается у трудоспособного населения в возрасте 20–50 лет Мужчины заболевают в 1,5–3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению:

• подострый (около 90% всех случаев) — порок сердца развивается обычно в течение 1 мес, длительность заболевания от 1,5 до 4 мес;

• острый — деструкция клапана может развиваться за 7–10 дней.

По рекомендации Европейского общества кардиологов (2004 г.) при постановке диагноза ИЭ следует учитывать следующиие факторы.

Патогенез:

• первичный ИЭ (на интактных клапанах),

• вторичный ИЭ (на уже повреждённых клапанах сердца);

• ИЭ у больных с искусственными клапанами сердца;

• ИЭ у больных наркоманией.

Активность процесса.

✧Активный ИЭ характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции.

✧При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция полностью не уничтожается в течение длительного периода времени (недели–месяцы).

✧Повторный ИЭ.

Локализацию.

✧ИЭ с поражением митрального клапана.

✧ИЭ с поражением аортального клапана.

✧ИЭ с поражением трикуспидального клапана.

✧ИЭ с поражением клапана лёгочной артерии.

✧ИЭ с пристеночной локализацией вегетаций.

Микробиологическую характеристику.

ЭТИОЛОГИЯ

Около 85% случаев инфекционного эндокардита обусловлено стафилококками, стрептококками или энтерококками. По последним данным, во многих регионах на первое место в этиологической структуре инфекционного эндокардита выходит Staphylococcus aureus.

•Стафилококки.

•Стрептококки.

•Энтерококки.

•Грамотрицательные бактерии.

•Грибы.

•Полимикробная флора при инфекционном эндокардите наблюдается редко, как правило, у наркоманов.

Факторы риска:

• операции протезирования клапанов сердца;

• наркоманы (внутривенное введение наркотиков),

• пациенты с постоянными внутрисердечными устройствами;

• пациенты на гемодиализе;

• пациенты с заболеваниями и инфекциями мочеполовой системы, после вмешательств на мочеполовых путях, родов, абортов;

• больные хроническими заболеваниями кожи;

• пациенты с плохим состоянием зубов, после стоматологических лечебных процедур;

• пациенты с заболеваниями кишечника;

• больные алкоголизмом, циррозом печени;

• пациенты с ожогами;

• больные сахарным диабетом;

• пациенты, укушенные собаками и кошками;

• пациенты с иммуносупрессивными состояниями (ВИЧ-инфекция, солидные опухоли, трансплантация органов, длительный приём глюкокортикоидов, цитостатиков);

• больные пневмонией, менингитом.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Инфицирование эндокарда происходит из тока крови при бактериемии у пациентов с факторами риска.

Начальной колонизации эндокарда при бактериемии способствуют:

•микротромбы, образующиеся на эндокарде в местах микротравматизации эндотелия, возникающей при пороках сердца;

•воспаление эндотелия, облегчающее фиксацию на эндотелии микроорганизмов,

Поражение сердца при инфекционном эндокардите:

•Образование на поверхности эндокарда вегетаций, содержащих тромбоциты, фибрин, эритроциты, воспалительные клетки и колонии микроорганизмов.

•При прогрессировании инфекционного эндокардита возникают изъязвления, разрывы, разрушение клапанов, а также распространение инфекции на другие структуры сердца.

•Эти патологические изменения приводят к клапанной регургитации, развитию сердечной недостаточности у большинства больных в разные периоды заболевания и появлению новых нарушений проводимости при вовлечении проводящих путей.

Внесердечные проявления инфекционного эндокардита

•Течение болезни характеризуется системным воспалением и септической интоксикацией, нередко сопровождается внесердечными мультиорганными поражениями, которые носят вторичный характер и связаны с развитием иммунокомплексной патологии или тромбоэмболическими осложнениями, а также септицемией и метастатической инфекцией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления инфекционного эндокардита представляют разные сочетания симптомов:

•бактериемии и системного воспаления;

•вальвулита (поражения клапанов сердца: аортального и митрального);

•периферических эмболий;

•иммунокомплексных поражений сосудов и внутренних органов.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Вначале наблюдают проявления интоксикационного синдрома: лихорадку, озноб, ночную потливость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, артралгии, миалгии. Заболевание может протекать в виде «повторных ОРЗ» .

• Лихорадка выше 38 °С с ознобами и потами, продолжающаяся более 1–2 нед — наиболее чувствительный симптом инфекционного эндокардита. Повышение температуры наблюдается почти у всех больных (в 90–97% случаев).

• Кожа бледно-желтого цвета, петехии, симптом Лукина (петехии на конъюктиве нижнего века, пятна Джейнуэя – красно-фиолетовые до 5 мм пятна на ладонях, ступнях, туловище, узелки Ослера (величиной с горошину на ладонной и подошвенной поверхности).

• Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».

• Аускультация: при эндокардите чаще возникает аортальная недостаточность, выслушивается диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

• Тромбоэмболический синдром: эмболии в селезеночную, почечную, легочную, коронарные, церебральные артерии с развитием инфарктов органов.

• Поражение почек: гломерулонефриты.

• Поражение ЦНС: менингоэнцефалиты, кровоизлияния, тромбоэмболии сосудов мозга, психозы.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Общепризнаны диагностические критерии инфекционного эндокардита, разработанные Службой эндокардита Университета Duke (в модификации J.Li, одобренные Американской кардиологической ассоциацией в 2005 г.).

•Патоморфологические признаки: результаты гистологических исследований сердца.

•Клинические критерии:

•большие:

–положительная гемокультура;

–доказательства поражения эндокарда по данным ЭхоКГ.

•малые:

–факторы риска;

–температура тела 38 °С и выше;

–сосудистые феномены: петехии, тромбоэмболии;

–иммунологические феномены.

Достоверный инфекционный эндокардит диагностируют при наличии одного патоморфологического критерия или при сочетании клинических критериев — двух больших, или одного большого и трёх малых, или пяти малых критериев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные заболевания, которые следует включать в дифференциально-диагностический ряд:

•ревматическая лихорадка;

•системная красная волчанка;

•лимфопролиферативные заболевания;

•злокачественные новообразования;

•хронический пиелонефрит, обострение;

•ТЭЛА (у больных клапанными пороками сердца);

•нарушение мозгового кровообращения.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Инфекционный эндокардит подострый первичный, вызванный Staphylococcus aureus, с поражением аортального клапана, недостаточность аортального клапана, НК 2А, ФК 2 (NYHA), острый гломерулонефрит.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ выше 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, повышение С-реактивного белка, показан контроль уровня креатинина (оценка функции почек).

Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия разной выраженности, цилиндры при нефритическом синдроме.

Микробиологическое исследование крови.

•Посев крови на гемокультуру при подозрении на инфекционный эндокардит проводят для выявления бактериемии в течение первых 24–48 ч, до назначения антибиотиков.

•Рекомендуется как минимум трижды производить раздельный забор венозной крови в количестве 5–10 мл с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела.

•Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, рекомендуется делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков.

•После продолжительного приёма антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6–7 дней и более.

•При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

Серологические методики и ПЦР для выявления возбудителя.

Эхокардиография

•При подозрении на инфекционный эндокардит ЭхоКГ следует провести не позднее 12–24 ч после первичного осмотра.

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит.

Чреспищеводная ЭхоКГ имеет большую чувствительность и показана при инфекционном эндокардите протезированных клапанов.

ЭКГ: при присоединении миокардита или абсцесса миокарда возможно появление нарушений. При эмбологенном ИМ — инфарктные изменения ЭКГ.

Рентгенография грудной клетки: множественные эмболические абсцессы лёгких.

Ультразвуковое исследование селезёнки и почек: спленомегалия, инфаркт селезёнки, инфаркт почки.

Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, головного мозга (по показаниям).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

•Бактериолога — инфекционный эндокардит с отрицательными результатами бактериологического исследования крови или подозрение на наличие редкого возбудителя для решения вопроса об объёме диагностических исследований.

•Кардиохирурга — появление показаний к хирургическому лечению.

•Невропатолога — при неврологических осложнениях.

•Нефролога — при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, почечной недостаточности, нефротическом синдроме.

•Окулиста (осмотр глазного дна).

•Стоматолога (по показаниям и санация полости рта).