Информационный материал.

1. Плевриты.

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры - серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов.

МКБ-10

R09.1 Плеврит.

Эпидемиология.

Сухой плеврит составляет 3,8-6,5% всех случаев легочных заболеваний. Экссудативный плеврит составляет 3,8% всех легочных заболеваний.

Этиология.

По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

• бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);

• грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);

• вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;

• туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);

• сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;

• хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

• злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);

• диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);

• ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;

• прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Классификация плевритов.

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

• инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)

• неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)

• идиопатические (неясной этиологии).

По наличию и характеру экссудата:

• экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом);

• фибринозные (сухие).

По течению воспаления:

• острые

• подострые

• хронические.

По локализации выпота:

• диффузные

• осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Патогенез и патологическая анатомия.

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику.

• Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями: контактным, лимфогенным или гематогенным.

• Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

• Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Клиническая картина плевритов.

Сухой плеврит.

Как правило, является вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний.

Симптомы:

• Колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки.

• Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях.

• Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений.

• Течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Длительность фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное.

Экссудативный плеврит.

• Вначале тупая боль в пораженном боку, рефлекторный мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании.

• По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков.

• Характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость.

• Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

• Перкуторный звук притуплен, голосовое дрожание ослаблено, дыхание слабое или не выслушивается.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости.

Эмпиема плевры развивается в связи с инфекционным поражением лёгких (пневмонией).

Симптомы эмпиемы плевры: кашель, лихорадка, озноб, боли в грудной клетке, потливость и одышка.

Осложнения плеврита.

• плевральные спайки, пневросклероз;

• дыхательная недостаточность;

• сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика.

• ИМ.

• Острый живот.

• Межрёберная невралгия.

• Спонтанный пневмоторакс.

• Перикардит.

Диагностическое значение дополнительных методов исследования.

Сухой плеврит не имеет специфических лабораторных и рентгенологических признаков. В ОАК может быть небольшой лейкоцитоз и ускорение СОЭ. На рентгенограмме – признаки основного заболевания.

Экссудативный плеврит.

• ОАК: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

• БАК: увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина.

• Плевральная пункция. При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.

• Рентгенографии легких: интенсивное гомогенное затемнение с верхней косой границей (линия Дамуазо) и смещение средостения в здоровую сторону.

• УЗИ плевральной полости: жидкость в плевральной полости.

• Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.