7. Исследование функциональной системы обоняния.

Для измерения обоняния Цваардемакер предлагает прибор, названный им ольфактометром: его ольфактометр состоит из двух вдвинутых одна в другую трубок, которые можно передвигать; наружная трубка на своей внутренней поверхности снабжена пахучим веществом, отдаленный от исследуемого конец наглухо закрыт; в эту трубку вдвинута другая трубка значительно тоньше первой, так что она может передвигаться в просвете первой. Свободный конец этой трубки загнут вверх на 90° и может быть введен в ноздрю. Чем больше выдвинута эта нюхательная трубка, тем интенсивнее будет раздражение, так как испаряется большее количество пахучего вещества, возрастающее в своей интенсивности пропорционально длине поверхности, от которой исходит испарение пахучего вещества. Единицей измерения является ольфактия, т. е. не получаемая интенсивность раздражения, когда внутренняя поверхность наружной трубки свободна на протяжении 1 см, - это есть порог раздражения. При помощи комбинации двух ольфактометров изучена компенсация запахов: если два запаха одновременно действуют на обонятельный орган, то они или компенсируют друг друга, и тогда становятся неощутимы, или вступают в борьбу друг с другом. Аналогично гамме звуков, А. Н. Бернштейн установил обонятельную шкалу, состоящую из девяти различных пахучих веществ, которые расположены одно за другим по ступеням таким образом, что обонятельная сила от первой до пятой ступени восходит нарастая. Первые четыре номера пахучих веществ шкалы А. Н. Бернштейна являются чисто пахучими, т. е. раздражают только обонятельный нерв, тогда как скипидар (№ 5) раздражает окончания обонятельного и тройничного нервов. Ментол, нашатырный спирт (№ 6 и 7) раздражают окончания тройничного нерва, хлороформ и пиридин (№ 8 и 9) воздействуют и на окончания вкусовых нервов. Пиридин обычно не применяется из-за резкого запаха, так как заглушает все остальные запахи шкалы. Следовательно, в шкале А. Н. Бернштейна имеются вещества, раздражающие окончания всех нервов, участвующих в обонятельном процессе. Методика обследования обоняния. 1. Путем опроса устанавливают наличие и характер нарушений обоняния. 2. Набором обонятельных масел (валериана, ментол, бензин, скипидар). 3. Расстройства обоняния могут быть вызваны многими процессами (опухоли, травмы, гематомы, гуммы, абсцессы ГМ), поэтому необходимо искл-ть данные заб-ния. Аносмия (отсутствие), гипосмия (снижение), гиперосмия (повышение), обонятельная гиперпатия (извращение чувствительности), обонятельные галлюцинации, агнозия (не узнавание).

8. Исследование зрачковых рефлексов.

Зрачковые рефлексы исследуются с помощью ряда тестов: реакция зрачков на свет, реакция зрачков на конвергенцию, аккомодацию, боль. Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3—3,5 мм. В норме зрачки одинаковы по диаметру. К патологическим изменениям зрачков относятся миоз — сужение зрачков, мидриаз — их расширение, анизокория (неравенство зрачков), деформация, расстройство реакции зрачков на свет, конвергенция и аккомодация.

Зрачковые реакции исследуют при ярком рассеянном освещении. Отсутствие реакции зрачков на свет подтверждают, рассматривая их через лупу. При диаметре зрачков менее 2 мм реакцию на свет оценить трудно, поэтому слишком яркое освещение затрудняет диагностику. Одинаково реагирующие на свет зрачки диаметром 2,5-5 мм обычно свидетельствуют о сохранности среднего мозга . Одностороннее расширение зрачка (более 5 мм) с отсутствием или снижением его реакции на свет встречается при поражении среднего мозга с той же стороны или, чаще, при вторичном сдавлении или натяжении глазодвигательного нерва в результате вклинения.

Тонус века , оцениваемый при поднимании верхнего века и по скорости закрывания глаза, по мере углубления комы снижается.

Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка.

Исследование зрачковых реакций должно проводиться с максимальной тщательностью с применением достаточно интенсивного источника света (плохое освещение зрачка может либо вовсе не дать сужения, либо вызвать вялую реакцию).

Методика исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией. Врач предлагает пациенту посмотреть некоторое время вдаль, а затем быстро перевести взгляд для фиксирования близко поднесенного к глазам предмета (пальца или молоточка). Исследование проводится отдельно для каждого глаза. У некоторых пациентов такой способ исследования конвергенции вызывает затруднение и у врача может возникнуть ложное мнение о парезе конвергенции. Для таких случаев существует «проверочный» вариант исследования. После взгляда вдаль пациенту предлагается прочитать мелко написанную фразу (например, этикетка на спичечном коробке), близко поднесенную к глазам.

Необходимо напомнить, что врач должен обращать внимание не только на выраженные нарушения зрачковых реакций, но и на особенности реакций каждого зрачка в отдельности, исследовать и реакцию зрачков на свет, и реакцию аккомодации с конвергенцией, отмечая любые комбинации изменений зрачковых реакций.

Исследование положения и движений глазных яблок. При патологии глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары) наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока в стороны, вверх или вниз, опущение верхнего века (птоз).

Следует помнить, что косоглазие может быть врожденным или приобретенным дефектом зрения, при этом двоения в глазах у пациента не отмечается. При параличе одного из глазодвигательных нервов у пациента возникает диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Для выяснения причин возникновения диплопии нужно определить зрительные или глазодвигательные расстройства имеются у данного пациента.

Метод, применяемый для дифференциальной диагностики истинной диплопии чрезвычайно прост. При наличии жалоб на двоение в глазах при определенном направлении взгляда нужно закрыть пациенту один глаз ладонью – истинная диплопия исчезает, а в случае истерической диплопии жалобы сохраняются.

Методика исследования движений глазных яблок также довольно проста. Врач предлагает пациенту проследить за движущимся в разных направлениях предметом (кверху, книзу, в стороны). Данный прием позволяет обнаружить поражение какой-либо глазной мышцы, парез взгляда или наличие нистагма.

Диагностический прием для определения вида нистагма. Врач просит больного перевести взгляд кверху. При врожденном нистагме его интенсивность и характер (горизонтальный или ротаторный) сохраняется. Если же нистагм обусловлен органическим заболеванием центральной нервной системы, то он либо ослабевает, становясь вертикальным, либо совсем исчезает.

Если характер нистагма неотчетлив, необходимо исследовать его, переведя пациента в горизонтальное положение, поочередно на левом и правом боку.

Обычно различают прямую и содружественную реакции зрачка на свет. Прямая реакция – сужение зрачка освещенного глаза, содружественная – сужение зрачка неосвещенного глаза, т. е. реакция на световое раздражение противоположного глаза.

При исследовании прямой реакции на свет глаза больного должны быть освещены равномерно. Недопустимо применять ярко вспыхивающий внезапный свет. Исследующий своими руками прикрывает оба глаза больного, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением его зрачка. Прямая реакция зрачка другого глаза определяется таким же образом. При исследовании содружественной реакции зрачков на свет один глаз больного закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.

Реакция зрачков при конвергенции глаз: обследуемого просят фиксировать взгляд обоими глазами на каком-либо предмете (карандаше, ключе), который постепенно приближают к его глазам, что сопровождается поворотом глазных яблок к средней линии лица и сужением зрачков.