97. Проблема острой нейроинфекции.

Проблема острых нейроинфекций является одной из актуальных проблем инфектологии в виду тяжести течения данной группы заболеваний, частоты летальных исходов (10%-60%) и вероятности развития остаточных неврологических нарушений у части переболевших. В структуре нейроинфекций у детей до 17 лет ведущее место занимают менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты различной бактериальной этиологии (в первую очередь, менингококковой, пневмококковой и гемофильной). Исходы бактериальных менингитов (БМ) во многом зависят от адекватности и своевременности назначения этиотропной терапии. Поэтому при назначении комплексного лечения очень важно в качестве стартового эмпирического средства лечения использовать антибиотик, который с большой вероятностью окажется эффективным при большинстве БМ.

Характерными признаками наиболее частого варианта острой нейроинфекции — менингита — служат интенсивная головная боль, рвота, лихорадка, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, воспалительные изменения ликво ра. Очаговая неврологическая симптоматика в случаях изолированного страдания оболочек исчерпывается обычно только стопными патологическими знаками или поражением краниальных нервов.

Первичные острые инфекционные изолированные поражения паренхимы головного мозга — энцефалиты — в большинстве случаев вызываются вирусами либо носят аллергический характер. В типичных случаях признаком энцефалита является развитие вслед за продромальным периодом симптомов очагового поражения головного мозга, эпилептиформных припадков, гиперкине зов, затемнения сознания.

Бактериальные энцефалиты вне рамок разлитых гнойных менингоэнцефалитов, как правило, протекают в виде ограниченных одиночных или множественных абсцессов мозга.

Выраженность клинической картины нейроинфекции широко варьирует: от тяжелейших клинических синдромов, которые в течение нескольких часов могут привести к развитию некурабелыюй комы, до стертых абортивных форм, протекающих субклинически, когда сущность заболевания становится очевидной лишь при обнаружении плеоцитоза спинномозговой жидкости.

98. Проблема хронической нейроинфекции.

Традиционно нейроинфекции (НИ) по течению разделяют на острые, подострые (отдельные виды), хронические, латентные и медленные. Острые инфекции имеют обычно бурное начало, возникающую на 2—3-й день выраженную симптоматику, положительную динамику через 1—2 мес либо в тяжелых случаях летальный исход. При хронической инфекции наблюдается персистенция микроорганизма, чаще вируса, с одним или несколькими симптомами заболевания, развитием и поддержанием патологического процесса с периодами обострении и ремиссий. Латентная инфекция характеризуется сохранением агента в организме или без выработки инфекционных частиц, или с репродукцией и выделением возбудителя во внешнюю среду. Медленная же инфекция — это такая персистенция агента, при которой имеет место многомесячный или многолетний инкубационный период, а после него медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летально. Если для двух последних вариантов этиологическими факторами являются преимущественно вирусы и прионы, то для первых трех — практически все классы микроорганизмов. При этом подавляющее их большинство могут индуцировать и острое, и хроническое течение. Редкими исключениями являются, пожалуй, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус цитомегалии (ЦМВ) при внутриутробной инфекции, острый период вызванной ими инфекции практически отсутствует. В такой ситуации резонно предположить, что вариант течения зависит как от особенностей штамма конкретного возбудителя, так и от реактивности макроорганизма и его предшествующего состояния.

При недостаточности иммунной системы или при массированном поступлении вирусов развивается вирусемия и происходит развитие острых (манифестных) форм заболевания. В последние годы существенно изменилось течение указанных вирусных заболеваний, что проявляется возрастанием числа атипичных и тяжелых форм болезней, с более частой регистрацией их у лиц молодого возраста. Широкое бессимптомное течение заболеваний, полиморфизм клинических проявлений, пожизненная персистенция в организме, частые рецидивы заболевания с формированием резистентных форм ставят проблему раннего выявления и лечения в разряд социально значимых и актуальных.

Современные исследования выдвинули проблему ХНИ на одно из первых мест как причину сосудистых церебральных нарушений, сохраняя основные патогенетические и клинические закономерности, свойственные нарушениям кровообращения. ХНИ, как варианты патологии нервной системы, имеют свои особенности, связанные с природой заболевания, и учет этих особенностей играет важную роль в распознавании и лечении.

Считается, что поражения нервной системы при ХНИ отображают общие закономерности развития инфекционного процесса в организме с дезорганизацией соединительнотканных структур, включая мезенхимальные образования нервной системы (сосуды, сосудистые сплетения, мозговые оболочки). Присоединение паренхиматозных элементов мозга происходит в связи с изменениями в сосудах, причем стойкость, длительность и обратимость церебральных нарушений связана с функциональным состоянием центральных и периферических вазомоторных систем, особенностями поражения мозговых сосудов, компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения, состоянием сердечной деятельности и общей гемодинамики.

Характерными клиническими симптомами системного поражения, обусловленного герпесвирусными инфекциями, являются: длительная гипертермия (вследствие влияния на центр терморегуляции гипоталамуса), снижение веса и анорексия (за счет активации ферментов, мобилизующих липиды из жирового депо), остеопороз (вследствие активации остеокластов, осуществляющих резорбцию костной ткани), миомаляция и хондродистрофия (путем активации гистиоцитов и усиленной продукции свободных радикалов и агрессивных ферментов), анемия (вследствие посредничества простагландина Е2, который модифицирует структуру мембран эритроцитов, что приводит к усиленной эритрофагии в селезенке). Алгические феномены — в связи со снижением порога болевого восприятия, эпилептические припадки, прогрессирующая психопатологическая симптоматика. Грубые двигательные нарушения, связанные с поражением пирамидных путей, встречаются лишь в ограниченном числе случаев. В частности, церебральный энцефалит, обусловленный вирусом герпеса 1-го типа, может проявляться в виде изолированного синдрома делирия, что часто является причиной диагностических ошибок, и только возникновение судорог дает возможность заподозрить органическое поражение мозга.

На сегодняшний день определены несколько вариантов вирусных энцефалопатий: острая некротизирующая энцефалопатия, синдром Рейя, с отеком и набуханием мозга, эпиприпадками, нарушением психических функций, с развитием полиорганной недостаточности или гематофагоцитоза. Наиболее вероятным объяснением развития связанных с вирусом энцефалопатий считается «цитокиновый шторм», возникновение которого связывают с нарушениями регуляции иммунной системы.

Для диагностики ХНИ у больных важными являются анамнестические данные о частоте и тяжести инфекционных эпизодов, осложненных аллергическими или аутоиммунными нарушениями, выявление феноменов мультифокальности и полисистемности очагов инфекции, а также глубоких и стойких изменений иммунного статуса при проведении иммунологических исследований при клинической манифестации ХНИ.

Определенное значение имеет и высокая уязвимость головного мозга к инфекции. Современные визуализирующие методы исследования позволили точно оценивать наличие, распространенность и выраженность деструкции мозговой ткани. К типичнымМРТ-признакам персистирующей инфекции относят выявление неспе­цифического повышения интенсивности сигнала от белого вещества на Т2-взвешенных изображениях, наличие атрофического процесса корковых участков мозга и гиппокампальный склероз единичных или множественных энцефалитических очагов на разных стадиях воспалительного процесса, гиперплазии сосудистых сплетений желудочков мозга, признаков лептоменингита, хронических синуситов, гидроцефалии и перивентрикулярного отека мозга.

Клиническая дифференциация вирусных инфекций затруднена из-за сходной симптоматики, в связи с чем диагноз ХНИ выставляют на основании совокупности клинических, неврологических, иммунологических, а также данных нейровизуалиации, создающих целостность картины болезни.

С учетом перечисленных свойств герпесвирусов очевидны трудности в терапии больных с ХНИ, страдающих частыми рецидивами на фоне постоянной репликации вирусов в организме. Сложность терапии ХНИ обуслов-лена также такими факторами, как вариабельность чувствительности больных к используемым препаратам, развитие резистентности вируса к лекарственным средствам, необходимость использования подчас непростых схем комбинированной терапии из 3–4 препаратов, выработка вирусами в процессе эволюции механизмов снижения эффективности иммунного ответа хозяина. Важную роль играют также смешанные инфекции, при которых часто наблюдается взаимная стимуляция инфекционных агентов. Серьезным обстоятельством является то, что многие вирусные заболевания достаточно сложно контролировать существующими способами специфической и неспецифической профилактики и терапии.

99. медленные нейроинфекции. К медленным НИ относят куру, скрепи, болезнь Крейтцфельда-Якоба, амиотрофический лейкоспонгиоз (вызываются прионами), рассеянный склероз, висну, подострый склерозирующий панэнцефалит, алеутскую болезнь норок, болезнь Борна, медленную гриппозную инфекцию мышей (вызываются вирусами или неуточненными возбудителями). Хроническое и медленное течение НИ может развиться первично или после перенесенной острой инфекции (причем не обязательно с поражением нервной системы; в обоих случаях основные группы причин персистенции заключаются:- в особенностях ткани ЦНС, в частности, нейронов с их отсутствием способности к делению; - в реакциях иммунной системы - врожденное или приобретенное нарушение иммунитета; уместно отметить, что взаимодействие микро- и макроорганизма в виде хронической инфекции не всегда обусловлено просто снижением иммунологической реактивности, оно зачастую связано с наличием иммунопатологических реакций при таких заболеваниях; - жизнедеятельности возбудителей НИ - имеется множество свойств микроорганизмов, препятствующих полноценному выполнению иммунной системой своих функций и ведущих часто к хронизации процесса или развитию медленных НИ. При вирусных - выявляют дистрофические изменения нейронов с их последующим выпадением, широкое распространение глиальной пролиферативной реакции, демиелинизацию волокон, иногда - воспалительные изменения. Медленным НИ, вызываемым прионами, свойственна губкообразная энцефалопатия (выраженная вакуолизация дендритов, аксонов, тел нейронов), гипертрофия и пролиферация астроглии, дистрофия и выпадение нейронов. Признаки экссудативной реакции полностью отсутствуют. При скрепи, куру и болезни Крейтцфельда-Якоба наблюдаются амилоидные бляшки, правда, в разном проценте случаев. Рассеянный склероз характеризуется возникновением в различных участках головного и спинного мозга пятен розовато-серого или белого цвета размерами от 0,2 до 1,0 см с четкими контурами; микроскопически в бляшках отмечается демиелинизация нервных волокон и глиальные рубцы.