18. Исследования функциональной системы праксиса и выявление апраксий.

Праксис – выполнение целенаправленных действий самостоятельно и по команде. Нарушение выполнения целенаправленных движений – апраксия – бывает нескольких видов:

1)Идеаторная (апраксия «замысла») – нарушение последовательности выполнения движений для достижения поставленной задачи.

Причина: поражение нижней теменной дольки.

Методика исследования: врач просит пациента поднять руку, зажечь свечу с помощью спичек.

Симптомы поражения: пациент производит лишние движения, не нужные для осуществления поставленной цели. Подсказка врача, показ помогают больному выполнить задачу. Всегда двусторонние проявления, т.е. и на правой, и на левой руке.

2) Моторная (апраксия «выполнения») – невозможность действовать по приказу. Причина: поражение надкраевой (супрамаргинальной) извилины теменной доли. Методика исследования: врач просит больного дотронуться пальцем до собственного носа, показать, как пьют воду из воображаемого стакана.

Симптомы поражения: подсказка и показ врача не помогает. Чаще одностороннее проявление. Невозможность действовать по приказу.

3)Конструктивная апраксия – невозможность из частей сложить целое.

Причина: поражение угловой извилины теменной доли.

Методика исследования: врач просит пациента сложить какую-либо фигуру из кубиков, из спичек.

Симптомы поражения: больной не может сложить фигуры из кубиков и спичек, но подсказка врача может ему помочь.

У правшей апраксия правой руки возникает при поражении в зоне кровоснабжения левой среднемозговой артерии (передняя и задняя теменные ветви); апраксия левой руки – в зоне васкуляризации переднемозговой артерии (артерия мозолистого тела).

19. Исследование функциональной гнозиса и выявление агнозий.

Гнозис. Нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их виду, цвету, звукам, запахам и другим характеристикам называется АГНОЗИЯ. При этом у пациентов отсутствуют расстройства функций анализаторов зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания.

Зрительная гнозия	Врач показывает пациенту знакомые предметы (книга, ручка, телефон) и просит назвать их
Слуховая гнозия	Пациент должен с закрытыми глазами узнать и назвать источник звука, шума: тиканье часов, звук, льющейся воды из крана, стук в дверь
Тактильная гнозия (стереогнозия)	Пациент с закрытыми глазами должен узнать предметы, вложенные ему в руку, на ощупь
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая и левая рука, ответить, сколько у него рук и ног
Обонятельная, вкусовая гнозия	Пациенту с закрытыми глазами даётся понюхать кусочки ватки, пропитанные знакомыми запахами (апельсин), попробовать кусочки знакомой пищи (хлеб, говядина)

20. Функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга.

Межполушарная асимметрия психических процессов — функциональная специализированность полушарий головного мозга: при осуществлении одних психических функций ведущим является левое полушарие, других — правое. Более чем вековая история анатомических, морфофункциональных, биохимических, нейрофизиологических и психофизиологических исследований асимметрии больших полушарий головного мозга у человека свидетельствует о существовании особого принципа построения и реализации таких важнейших функций мозга, как восприятие, внимание, память, мышление и речь.

В настоящее время считается, что левое полушарие у правшей играет преимущественную роль в речи, в чтении, письме, вербальной памяти и вербальном мышлении. Правое же полушарие выступает ведущим для музыкального слуха, зрительно-пространственной ориентации, невербальной памяти, критичности.

В левом полушарии сконцентрированы механизмы абстрактного, а в правом — конкретного образного мышления. Также было показано, что левое полушарие в большей степени ориентировано на прогнозирование будущих состояний, а правое — на взаимодействие с опытом и с актуально протекающими событиями.

В процессе индивидуального развития выраженность межполушарной асимметрии меняется — происходит латерализация функций головного мозга. Последние исследования свидетельствуют о том, что межполушарная асимметрия вносит существенный вклад в проявление высокого интеллекта человека. При этом в известных пределах существует взаимозаменяемость полушарий головного мозга.

Важно отметить, что конкретный тип полушарного реагирования не формируется при рождении. На ранних этапах онтогенеза у большинства детей выявляется образный, правополушарный тип реагирования, и только в определенном возрасте (как правило, от 10-ти до 14-ти лет) закрепляется тот или иной фенотип, преимущественно характерный для данной популяции. Это подтверждается и данными о том, что у неграмотных людей функциональная асимметрия головного мозга меньше, чем у грамотных.

Асимметрия усиливается и в процессе обучения: левое полушарие специализируется в знаковых операциях, и правое полушарие — в образных.

21. Исследования вегетативной НС.

Врач внимательно исследует:

Кожные покровы: окраска, наличие пигментации, сыпи, оценка тургора кожи, интенсивность потоотделения (сухость, сальность), темпера­тура, трофика кожи (трофические язвы, пролежни).

Ногти: цвет, форма, структура; волосы: структура, тип роста волос на голове, характер оволосения на туловище.

Подкожный жировой слой.

Тазовые функции: - поражение выше спинальных центров мочеиспускания (L₁ –L₄) и дефекации (S₂ –S₅) вызывает задержку мочи и запоры

- поражение самих центров вызывает недержание мочи и кала в виде постоянного выделения малыми количествами

- поражение пирамидных путей, тазовых центров, периферических центров вызывает императивные позывы – позывы на мочеиспускание, которые требуют немедленного удовлетворения

- при длительно существующей задержке мочевой пузырь настолько переполняется, что возникает парадоксальная ишурия из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря

Проверяет:Ортостатическая проба Превеля

Методика: пациент лежит на спине 4-6 минут, затем врач подсчитывает пульс, после чего больной встаёт, через 15-25 секунд пульс подсчитывается повторно. В норме пульс учащается на 6-24уд/мин.

Оценка результата: при преобладании симпатической нервной системы учащение пульса больше 24 уд/мин, при преобладании парасимпатической нервной системы учащение пульса меньше 6 уд/мин.

Клиностатическая проба Даниелополу Методика: в положении стоя пациенту определяют пульс, затем ему предлагают лечь, через 10-25 секунд ещё раз подсчитывают пульс. В норме пульс замедляется на 4-6 уд/мин.

Оценка результата: отсутствие реакции или парадоксальное учащение пульса свидетельствует о преобладании симпатической системы, при преобладании парасимпатической системы пульс замедляется более, чем на 6 уд/мин. Глазосердечная проба Дании-Ашнера

Методика: у пациента, лежащего с закрытыми глазами, определяется пульс, затем врач надавливает пальцами на глазные яблоки больного и через 10-15 секунд, не прекращая надавливания, снова подсчитывает пульс. В норме замедляется пульс на 4-10 уд/мин.

Оценка результата: при преобладании симпатической нервной системы пульс замедляется всего на 2-4 уд/мин или парадоксально учащается, при преобладании парасимпатической системы пульс замедляется более, чем на 10 уд/мин. Дермографизм. Зрачковые рефлексы:

Сужение зрачка (миоз) обеспечивается циркулярной мышцей – сфинктером зрачка, - иннервация которой осуществляется парасимпатической системой. Расширение зрачка (мидриаз) происходит под действием радиальной мышцей – дилататором зрачка, - иннервация которой осуществляется симпатической системой.