4. Нарушение возбудимости и проводимости

1) мерцательная аритмия: в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов с импульсами 600 — 800 в 1 мин, идет сокращение отдельных мышечных волокон предсердий + нерегулярные систо­лы желудочков. Характерен дефицит пульса (ЧСС - Р) Формы:

- тахиаритмическая (сокращений желудочков больше 90 в минуту) - брадиаритмическая (до 60)

- нормосистолическая (60 -80) Лечение: 1.антиаритмические: хинидин, новокаинамид, лидокаин. 2. в - блокаторы

3. антагонисты Са

2) Фибрилляция желудочков: это тяжелейшее расстройство сердечного ритма, которое резко нарушает кровообращение и быстро приводит к смерти. Идет сокращение отдельных мышечных волокон желудочков, кровь не поступает в круги кровообращения Симптомы:

- потеря сознания

- резкая бледность

- пульс и АД не определяются

Помощь:

1. уложить

2. вагусные пробы — глубокий вдох и натужится, надавливание на глазные яблоки 10 -15 секунд, вызвать рвоту

3. - новокаинамид 10 % - 10 мл в/в

- сульфат Mg 25 % -10 мл

- гликозиды в/в

4. дефибрилляция (В машине скорой помощи или реанимационном отделении. На кожу под электроды -салфетка, смоченная в изотоническом растворе Na Cl. 1-й разряд - напряжение 4000 - 4500 В, 2-й - 5000-5500 В, max - 7000 B)

Лечение:

1. Установить причину экстрасистолии, ее характер (функциональный или органический).

2. При количестве экстрасистол менее 100 в сутки антиаритмическая терапия не требуется.

3. От 100 до 700 - а/аритмическая терапия проводится только при неприятных ощущениях (иногда хватает седативных средств и общеоздоровительных мероприятий).

4. От 700 до 8600 (менее 6 в 1 минуту) - а/аритмическая терапия с индивидуальным подбором а/аритмических средств.

5. Более 8600 в сутки (более 6 в 1 минуту) - активная интенсивная а/аритмическая терапия.

а) рациональный режим (питание, вредные привычки, сон, психоэмоциональная обстановка, № f ЖКТ).

б) седативные средства и транквилизаторы.

в) калиевая диета и соли калия.

г) медикаменты:

- при функциональной экстрасистолии "покоя": атропин, капли зеленина, бекарбон, настойка белладонны.

- при функциональной экстрасистолии "напряжения": в-блокаторы (обзидон, тразикор, корданум).

- при органической суправентрикулярной экстрасистолии: в-блокаторы, антагонисты Са (веропамил, финоптин, изоптин), хинидин, кинилентин; при недостаточном к/обр+сердечные гликозиды (дигоксин или целанид).

- при органической желудочковой экстрасистолии: новокаиномид, лидокаин, этмозин, тримекаин, этацизин.

- при любой форме экстрасистолии: кордарон, ритмилен, аймалин, пульс-норма, ритмонорм.

Пароксизмальная тахикардия – приступы эктопической наджелудочковой (предсердной, предсердно-желудочковой) или желудочковой тахикардии, характеризу ющиеся регулярным ритмом с частотой около 140 – 240 уда ров в минуту, внезапным началом и внезапным окончанием. Патофизиологической основой заболевания является в большинстве случаев циркуляция импульса, реже – повышение автоматизма участков проводящей системы дистальнее синусового узла.

Приступу может предшествовать появление или учащение экстрасистол того же уровня. Во время приступа при пальпации пульса и аускультации выявляют частый правильный ритм. Пароксизмы провоцируются нагрузкой (эмоциональной, физической), курением, алкоголем, гипоксией. Пароксизмы предсердной тахикардии, особенно в сочетании с предсердно-желудочковой блокадой.

Н.П. Во время приступа надо прекратить нагрузки, уложить больного, выяснить тактику лечения предыдущих приступов (если они были). Важно успокоить больного (спокойные обстановка и разговор, седативные средства). Естественный или лекарственный сон способствует купированию приступа. Стимуляция блуждающего нерва – энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15 – 20 с под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан старым людям из-за опасности травмы сосуда), вызывание рвотных движений, давление на брюшной пресс (натуживание) или глазные яблоки. Иногда сам больной прекращает приступ натуживанием, определенным, поворотом головы или другими приемами. Прием внутрь 40 – 60 мг пропранолола в начале приступа иногда купирует его через 15 – 20 мин. Быстрее и надежнее действует внутривенное введение верапамила (2 – 4 мл 0,25 % раствора), или пропранолола (до 5 мл 0,1 % раствора), или новокаинамида (5 – 10 мл 10% раствора). Эти препараты следует вводить медленно в течение нескольких минут, постоянно контролируя пульс и АД, поскольку возможно резкое его снижение. При значительной артериальной гипотензии (систолическое АД 90 мм.рт.ст. и менее) предварительно вводят подкожно или внутримышечно мезатон, который изредка приводит к нормализации ритма. Одному больному нельзя вводить в вену попеременно верапамил и пропранолол из-за опасности чрезмерной брадииардии или остановки сердца после прекращения приступа. У некоторых больных эффективен дигоксин внутривенно. Дигоксин можно использовать для усиления эффекта наряду с другими названными препаратами. Лечение дигоксином возможно, если больной не получал сердечные гликозиды в ближайшие дни перед приступом.

После купирования приступа необходим прием противоаритмического средства в малых дозах (верапамил, пропранолол, хинидин, амиодарон, дизопирамид или другое) как минимум в течение нескольких недель для профилактики рецидива. Если пароксизм был купирован противоаритмическим препаратом, то для профилактики используют то же средство, но в меньших дозах.

Аритмия - любой сердечный ритм, не являющийся регулярным, синусовым ритмом нормальной частоты, а такие нарушения проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Этиология. 1. Функциональные расстройства нервной системы(стрессы, неврозы) и нервно-рефлекторные факторы(при заболеваниях ЖКТ и др.)

2. Органические поражения центральной и (периферической) вегитативной нервной системы(опухоли мозга, травмы черепа, НМК и др.).

3. Поражения миокарда: ИМ, миокардиты, кардиосклероз, дистрофия.

4. Нарушения электролитного баланса (изменения содержания в крови калия, кальция, магния и др.).

5. Влияние таксических веществ (окись углерода, никотин, алкоголь, бактериальные токсины, промышленные и производственные факторы и др.).

6. Гипоксия и гипоксемия (при хроническом легочном сердце, недостаточности кровообращения).

7. Интоксикация лекарственными препорататми (хинидином, р - блокаторами, мочегонными, сердечными гликозидами).

Экстрасистолия - нарушение сердечного ритма, заключающееся в преждевременном сокращении всего сердца или отдельных его частей в следствии повышения активности очагов эктопического автоматизма.

Классификация:

I. По происхождению (локализации эктопического очага):

1. Наджелудочковые (суправентрикулярные):

а) - предсердечные

б) - из атрио-вентрикулярного соединения.

2. Желудочковые

3. Политопные (из разных очагов)

II. По частоте:

1. Редкие (до 30 за 1 час)

2. Частые (более 30 за 1 час).

III. По сгруппированности:

1. Одиночные

2. Парные (по 2 сразу)

3. Групповые (3 и более экстрасистол подряд).

IV. Упорядоченная форма экстрасистолии (аллоритмия):

1. Бигемения (чередование нормальных сокращений и экстрасистол в соотношении 1:1)

2. Тригенимия (2:1)

3. Квадригеминия (3:1) и т.д.

V. По причинам возникновения:

1. Функциональные экстрасистолы: при них отсутствуют органические заболевания миокарда, они часто возникают в покое и исчезают при физической нагрузке, обычно являются желудочковыми.

2. Органические: возникают при органических заболеваниях сердца, нередко при физической нагрузке, часто политопные, групповые, аллоритмированные.

Дополнительные методы исследования.

А. ЭКГ.

1. Предсердные экстрасистолы - преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ними комплекса QRST, желудочковый комплекс в предсердной экстросистоле не изменен. За экстросистолой следует компенсаторная пауза.

2. Желудочковые экстрасистолы. Желудочковый комплекс возникает преждевременно, без предшествующего зубца Р, комплекс QRST в экстрасистоле расширен, деформирован, расщеплен, за ним следует компенсаторная пауза.

Б. Суточное ЭКГ - мониторирование.

В. Запись ЭКГ после 10-20 приседаний или форсированной ходьбы на месте. При уменьшении количества экстрасистолии под влиянием нагрузки показаны холинолитики и ЛФК.

Г. Фармокологические тесты.

Н.П. Лечение:

1. Установить причину экстрасистолии, ее характер (функциональный или органический).

2. При количестве экстрасистол менее 100 в сутки антиаритмическая терапия не требуется.

3. От 100 до 700 - а/аритмическая терапия проводится только при неприятных ощущениях (иногда хватает седативных средств и общеоздоровительных мероприятий).

4. От 700 до 8600 (менее 6 в 1 минуту) - а/аритмическая терапия с индивидуальным подбором а/аритмических средств.

5. Более 8600 в сутки (более 6 в 1 минуту) - активная интенсивная а/аритмическая терапия.

а) рациональный режим (питание, вредные привычки, сон, психоэмоциональная обстановка, № f ЖКТ).

б) седативные средства и транквилизаторы.

в) калиевая диета и соли калия.

г) медикаменты:

- при функциональной экстрасистолии "покоя": атропин, капли зеленина, бекарбон, настойка белладонны.

- при функциональной экстрасистолии "напряжения": в-блокаторы (обзидон, тразикор, корданум).

- при органической суправентрикулярной экстрасистолии: в-блокаторы, антагонисты Са (веропамил, финоптин, изоптин), хинидин, кинилентин; при недостаточном к/обр+сердечные гликозиды (дигоксин или целанид).

- при органической желудочковой экстрасистолии: новокаиномид, лидокаин, этмозин, тримекаин, этацизин.

- при любой форме экстрасистолии: кордарон, ритмилен, аймалин, пульс-норма, ритмонорм.