II класс – небольшие ограничения обычной физической нагрузки возникают при ходьбе более 500 метров, при подъеме более, чем на 1 этаж; ходьба в холодную погоду против ветра.
III КЛАСС – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы на расстояние 100-500 метров, при подъеме на один этаж.
IV КЛАСС – приступы возникают при небольшой физической нагрузке, при ходьбе менее 100 метров, возникают в положении покоя, среди сна.
Прогрессирующая стенокардия – увеличение частоты тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.
Спонтанная ( вариантная, особая, Принцметалла) стенокардия –приступ возникает без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, наиболее часто вследствие спазма крупных коронарных артерий, может появиться в покое или в сочетании со стенокардией напряжения. Изменения на ЭКГ только в момент приступа (снижение сегмента ST). Эти изменения наблюдаются и при обследовании больного с применением физической нагрузки (велоэргометрия).
Диагностика. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Общий анализ крови - норма.
2.Общий анализ мочи – норма.
3.БАК: ЛДГ, трансаминаза,АоСТ триглицериды, холестерин; общий белок, его фракции.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.ЭКГ – снижение сегмента ST
2.Мониторное ЭКГ- наблюдение.
3.Коронароангиография – оцениваем степень сужения коронарных артерий.
Тактика ф/а при приступе:
1.Обеспечить пациенту физический и психический покой. 2.Дать под язык 1 таблетку нитроглицерина* (если АД> 100 мм.рт.ст.).3.Если боль не купирована, через 3-5 минут повторить прием нитроглицерина под язык и вызвать врача. 4.Если боль не купирована – через 3-5 минут можно еще раз дать нитроглицерин (но не более 3-х таблеток всего). 5.Поставить горчичник на область сердца. 6.Приготовить для внутривенного или внутримышечного введения анальгетик: 2-4 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина. 7.Ввести указанный препарат по назначению врача. 8.Дать разжевать 0,25г аспирина (ацетилсалициловой кислоты). 9.При продолжающихся болях в сердце, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2% раствора промедола с 10 мл физраствора по назначению и в присутствии врача.
Лечение. 1.Госпитализация при прогрессировании или впервые выявленной стенокардии.
2.Диета № 10.
3.Соблюдение режима труда и отдыха.
4.Антиангинальные средства:
а) нитриты: нитроглицерин 0,5 мг прод язык; аэросонит (для инголяций); перменгинит ампулы по 10 мг.
Длительного действия нитронг 2,6 (6,5мг) Нитро-мак; нитрогранулонг, сустак 2,6 (6,4 мг).
б) β -блокаторы: пропронол; коргард; тразикар; эсмолол, корданум; лабетолол, анеполол; кордарон 2-3 табл.в день-1-2 недели, затем снизить до ½ -длительно.
в) антогонисты Са:
верапамил (финоптин, изоптин) 40, 80 ,120,200 мг по 80 мг х 3 раза в день;
дилтиазем – 120-360 мг ( в 3 приема)
г) активаторы калиевых каналов: никорандил 10, 20 мг 2 раза в день.
5.Антиагрегантные средства: аспирин (50 до 325 мг в сутки) 1 месяц;
курантил 0,025; 0,05; 0,015 ( в 4 приема, суточная доза 400 мг).
6.Корекция липидного состава плазмы крови:
статины; лавостатин 0,02 – по схеме; пробукол по 500 мг 2 раза в день 2 месяца; никотиновая кислота;
холестералин – 4-8г 2 раза в день; гуарем 6 гр (в пакетиках) по схеме и др.
7.Психофармакологическое воздействие: хлозепид (элениум, напотен);
сибазон (реланиум, седуксен) 5, 10 мг 2-3 раза в день; нозепам (тазепам) 10мг 2-3 раза в день.
8.Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодулеторами:
плазмофорез, гемосоребция – улучшают показатели липидного объмена и реологию крови; иммунокорректоры: -тималин, Т-активин;
9.Фитотерапевтическое лечение: электросон;
электрофарез с никотиновой кислотой, β-блокаторами; ванны: -углекислые, сероводородные, радоновые и т.д.
10.Хирургическое лечение:
аорто-коронарное шунтирование;
транслюминальная баллонная ангиопластика.
11.Санаторнокурортное лечение. 12.Физические тренировки.13.Устранение факторов риска, перестройка образа жизни. 14.Метаболическая терапия: милдронат капсулы по 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день – 14-20 дней; 10% раствор 5мл в 10 мл 0,9% изотонического раствора 1 раз в день 10-14 дней; предуктал – 0,02 1-2 драже 3 раза в день -1 месяц; фосфаден 2% раствор 1 мл по 2 мл 3 раза в день внутримышечно - 2 недели, затем внутрь по 0,05 4 раза в день в течении 1 месяца; АТФ 1% раствор 1 мл 1 раз в день –20 дней; Эйконол по схеме.
Электрокардиография - это функциональный метод диагностики, с помощью которого регистрируют биопотенциалы, возникающие при сокращении сердца. Возбужденный участок мышцы сердца заряжается «-» по отношению к участку в покое. Благодаря разности потенциалов, возникает электрический ток. Его регистрирует электрокардиограф. Разность потенциалов регистрируют на участках поверхности тела,
она очень мала и ее усиливают в несколько тысяч раз.
Отведения ЭКГ
Стандартные. Стандартные отведения - это отведения, позволяющие регистрировать разность потенциалов между двумя точками тела, расположенных во фронтальной плоскости
I - разность потенциалов между правой и левой рукой
II - разность потенциалов между правой рукой и левой ногой
III - разность потенциалов между левой рукой и ногой
Усиленные отведения
AVR - усиленное отведение от правой руки
AVL - усиленное отведение от левой руки
AVF - усиленное отведение от левой ноги
Грудные
V1 - в 4-м межреберьи у правого края грудины
V2 - в 4-м межреберьи у левого края грудины
V3 - посередине между V2 и V4
V4 - по левой средне-ключичной линии в 5 межреберьи
V5-по переднеподмышечной линии в 5 межреберьи
V6-по среднеподмышечной линии в 5 межреберьи.
изоэлектрическая линия зубец Р – возбуждение предсердий интервал РQ - проведение импульса, от предсердий к желудочкам комплекс QRS - возбуждение желудочков
зубец Т - расслабление желудочков
По ЭКГ можно выявить:
1.гипертрофию отделов сердца
2.ишемию - интервал ST выше или ниже изолинии
3.некроз (инфаркт) - глубокий зубец Q
4. аритмии
5.дистрофические изменения в миокарде.
Аритмии
1. Нарушение автоматизма. Автоматизм - способность проводящей системы сердца к ритмичной выработке импульсов (синусовый узел)
1) синусовая тахикардия: ЧСС более 90 (до 160) Жалобы: сердцебиение, одышка. Лечение: в- блокаторы; антагонисты Са
2) синусовая брадикардия: ЧСС < 60 (40-50)
Причины: микседема, XHК, опухоли мозга, голодание
Жалобы: слабость, склонность к обморокам
Лечение: атропин, алупент, экстракт беладонны
2. Нарушение возбудимости. Возбудимость - способность миокарда под действием раздражителей приходить в возбуждение
1) экстрасистолия - преждевременные внеочередные сокращения из-за возникновения добавочного импульса из любого участка проводящей системы (эктопический очаг)
По локализации эктопического очага экстрасистолы бывают:
- предсердные
- атриовентрикулярные
- желудочковые
- политопные (из нескольких очагов)
Лечение: в - блокаторы, антагонисты Са, антиаритмические
2) пароксизмальная тахикардия - внезапное учащение ЧСС до 160 - 220 в 1 мин (длинная цепь экстрасистол)
Жалобы: боли в сердце, одышка, тошнота, рвота, бледность
Лечение: вагусные пробы, в - блокаторы, антагонисты Са, антиаритмические
3.Нарушение проводимости. Проводимость — способность сердечной мышцы проводить импульс от места возникновения
1) блокады сердца - это замедление (торможение) проведения импульсов в каком-то участке проводящей системы
Бывают:
- синоаурикулярная
- внутрипредсердная
- атриовентрикулярная
- внутрижелудочковая
- блокады ножек пучка Гиса
Жалобы: "замирание" сердца, головокружение, потемнение в глазах, обмороки
Лечение: 1.холинолитики (атропин, беладонна) . 2. адреномиметики (изадрин, ингаляции сальбутамола, алупента). 3. имплантация кардиостимулятора