“Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).

II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”:

- ингибиторы АПФ;Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten) 1 таб. 2 раза в сутки. -Enap 0,005

- -адреноблокаторы; -Неизбирательные: Anaprilini 0,04 N30 (Inderal, Obsidan, Propranolol ) по 1 таб.2-3 раза в день -Кардиоселективные: Тав. Atenololi 0,05 N 30(Tenormin) по 1/2 таб./сут.

- диуретики; - тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием: Hpothiazidi 0.025 N20 DS: по 1 таб. 1 раз утром.

- калий сберегающие диуретики:Spironolactoni 0.025 N20 (Verospiron) 1таб. 3р в день.

-сильнодействующие петлевые диуретики:Furosemidi 0.04 N50 1 таб  1 раз утром.

- антогонисты кальция. 1 группа - фенилалкиламины: -верапамил 40мг

2 группа - дигидропиридины: -нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar, Cordafen,

3 группа - бензотиазепины:-дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)

III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.

IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп.

V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.

Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).

- диуретики -адреноблокаторы;

- диуретикиингибиторы АПФ;

- - адреноблокаторыдигидропиридиновые антагонисты кальция;

- -адреноблокаторы₁ адреноблокаторы;

- антагонисты кальция  ингибиторы АПФ;

- ингибиторы рецепторов ангиотензина II диуретики

№ 9 Б я., 28 л, бесп ощущ пульс в гр кл,…титры анти-о-стрептолиз и антигиалурон ниже 250 ед.

Иллюстр – комбинир миртально-аортальный порок

Ревматизм. Ревматический аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана.

I. Развитие какого забол привело к резк ухудш сост б

*4. Инфекционный эндокардит

II. Какой порок сердца мо диагностир в настоящ время у б

*5. Аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана

III. Выберите прав утвержд, подтвержд наличие порока сердца

*1. Резкое ослабление 2 тона во II межреберье справа

*2. Систолический и ранний диастолический шумы на основании сердца и в точке Боткина

*3. Высокий скорый пульс

IV. При рентгенологическом исследовании ожидается

1. *Расширение тени сердца в поперечнике за счет гипертрофии левого желудочка

2. Преимущественное увеличение левого предсердия

3. *Расширение аорты в восходящем отделе и ее интенсивная пульсация

Ревматизм (ревматическая лихорадка) — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, преимущественно в возрасте 7-15 лет

Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997): ревматическая лихорадка — постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита (ангины) у предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце и мозге).

Класс.ревм (1996)

ОСНОВНЫЕ КЛИН СИНДРОМЫ:Ревмокардит первичный; РК возвратный (без/на фоне порока сердца); артрит (без/с вовлечением сердца); хорея (без/с вовлечением сердца); впервые выявлен ревм.порок сердца

ПО ТЕЧЕНИЮ: острое/затяжное/латентное

ИСХОД(неактивная фаза): без порока сердца/порок сердца

Стадия НК: 0 I IIa IIб III

Лабораторные данные

1. OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. БАК: повышение уровня а2- и у-глобулинов, серомукоида,гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия,микрогематурия.4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и ти-

тров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

Диагностические критерии ревматизма, по данным ВОЗ (1988)

Проявления

Большие(Кардит,Полиартрит,Хорея,Кольцевидная эритема,Подкожные узелки)

Малые Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца,Артралгии, Лихорадка,)

Лабораторные(Острые фазовые реакции — повышение СОЭ,лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала P-Q на ЭКГ)

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)

Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пеницилли- ном, так как он оказывает бактерицидное действие на бета- гемолитические стрептококки группы А, являющиеся этиологиче- ским фактором ревматизма.В целях обеспечения достаточной продолжительности бакте- рицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике (В. А. Насонова, 1991), т.е. в течение 5 лет.

Лечение

Причины: ревматизм (80% всех случаев аортальной недостаточности); инфекционный эндокардит; сифилис; тупая травма грудной клетки; атеросклероз аорты; врожденные аномалии (обычно сочетающиеся с поражением других клапанов).Активный ревматический процесс, инфекционный эндокардит, сифилис лечат общепринятыми методами. (данных за активность инф эндокардита в данное время нет) Лечение недостаточности кровообращения общепринятыми методами (в данном случае нет клинических данных за недостаточность кровообращения) Хирургическим методом лечения является имплантация искусственного клапана. Операция в ранние сроки дает лучшие отдаленные результаты. Показания: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ; пульсовое давление 80 мм рт. ст. и более; симптомы коронарной, церебральной или миокардиальной недостаточности; регургитация, составляющая 50% от ударного объема и более; конечное диастолическое давление в левом желудочке выше 20 мм рт. ст.