ЗАДАЧА № 51

В роддом поступила первобеременная женщина 24 лет на сроке 39-40 недель с регулярной родовой деятельностью, в течение 4 часов схватки 4-5 за 10 минут по 45 сек хорошей силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ОЖ - 102 см, ВДМ - 39 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды целы. Рост - 152 см, масса тела - 60 кг. Соматически здорова. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 23-25-29-19 см. Ромб Михаэлиса 9*10 см. Индекс Соловьева- 14 см.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие 7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс достижим. Диагональная конъюгата - 11 см. Воды излились светлые во время осмотра.

Вопросы:

1. Оцените размеры таза.

2. Определите величину истинной конъюгаты.

3. Какова степень сужения таза?

4. Оцените Ромб Михаэлиса и индекс Соловьева.

5. Каков предполагаемый вес плода.

6. Оцените характер родовой деятельности.

7. Поставьте диагноз.

8. Определите тактику врача в данной ситуации.

9. Какая допущена ошибка в женской консультации.

10. Какие осложнения в родах можно ожидать при анатомически узком тазе?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 51

1. Общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на одинаковую величину).

2. Истинная конъюгата - 9,0-9,5 см.

3. Имеется сужение таза I степени.

4. Для общеравномерносуженного таза характерен Ромб Михаэлиса Индекс Соловьева - размер запястья 14 см говорит, что кости таза тонкие, за счет чего увеличены размеры внутреннего таза.

5. По формуле Жорданиа (102*39 см) = 4000-4100,0

6. Родовая деятельность нормальная; П период родов. Активная фаза.

7. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Общеравномерносуженный таз I степень сужения. Крупный плод.

8. Показано родоразрешение путем кесарева сечения.

9. Необходима была заблаговременная госпитализация в стационар на сроке 37-38 недель для подготовки к родам и родоразрешению и решению вопроса о способе родоразрешения.

10. Осложнения в родах:

• Разрыв матки

• Клинически узкий таз

• Травматизм плода

• Травматизм матери

ЗАДАЧА №52

Беременная. С. 23 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 32 недели с жалобами на общую слабость, головокружение, повышенную утомляемость, которая появилась в течение последних 2-х недель. В анамнезе хронический гастрит и гепатохолецистит.

Объективно: кожа и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс - 86 ударов в минуту ритмичный слабого наполнения. АД - 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких дыхание везикулярное.

Данные акушерского исследования: Высота стояния дна матки между мечевидным отростком и пупком. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту ясное, ритмичное. Размеры таза нормальные.

Общий анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, цвет.показатель - 0,8, количество эритроцитов - 3,4* 1012/л. СОЭ - 30 мм/час. Сывороточное железо 9,3 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные анализа крови и сывороточного железа.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Каков план обследования при данной патологии.

6. Каков план лечения.

7. Тактика ведения во время беременности.

8. Принципы ведения родов.

9. Влияние анемии на плод и новорожденного.

10. Реабилитация в послеродовом периоде.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №52

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования: беременность соответствует 32 недели. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода соответствует норме. Размеры таза нормальные.

3. По анализу крови: снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов. Сывороточное железо также снижено.

4. Диагноз: Беременность 32 недели. Анемия беременной легкой степени. Хронический гастрит, хронический гепатохолецистит.

5. План обследования:

• Общий анализ крови развернутый

• Общий анализ мочн

• Функциональные пробы печени

• ЭКГ

• Сывороточное железо

• Консультация терапевта

• КТГ, допплеромегрня

• Гематокрит

• Белок и белковые фракции

6. План лечения:

• Диета

• Режим

• Препараты железа + аскорбиновая кислота

• Лечение плацентарной недостаточности

7. Тактика во время беременности при анемии:

• Диета

• Режим труда и отдыха

• Поливитамины

• Препараты железа курсами

• Стационарное лечение по показаниям

• Заблаговременная госпитализация для подготовки к родам на сроке 38 нед.

8. Принципы ведения родов:

• Обезболивание в активной фазе

• Наблюдение за характером родовой деятельности, своевременная диагностика аномалий и их коррекция

• Профилактика и лечение ХПН

• Профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих средств

• Ведение родов с минимальной кровопотерей

9. Влияние на плод:

• Развитие ХФПН (хроническая гипоксия и гипотрофия плода)

• Нарушенные процессы адаптации после рождения

• Длительно и часто болеющие до 1 года

10. В условиях поликлиники в течение 1 года диета, препараты железа, планирование беременности.

ЗАДАЧА №53

Беременная В., 25 лет доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение клиники с беременностью сроком 24-25 недель и с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру 38,5°С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Начиная с 16 недель периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Пульс 106 ударов в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота - 85 см, высота стояния дна матки — 26 см. положение плода неустойчивое. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту ритмичное. При пальпации матка в повышенном тонусе.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки чистая, сформирована, наружный зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения молочного цвета.

Вопросы.

1. Оцените общее состояние.

2. Сформулируйте диагноз.

3. План обследования

4. План лечения

5. Какие осложнения могут быть во время беременности

6. Какие осложнения могут быть во время родов.

7. Меры профилактики этих осложнений

8. Влияние данного заболевания на плод.

9. Особенности ведения родов.

10. Диета при этом заболевании.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №53

1. Состояние средней тяжести (резкая боль в правой поясничной области, температура 38.5°С озноб- частое болезненное мочеиспускание, бледные кожные покровы, резко положительный симптом Пастернацкого).

2. Диагноз: Беременность 24-25 педель. Острый правосторонний пиелонефрит. Угроза прерывания беременности.

3. План обследования:

• Общий анализ крови, общий анализ мочи

• Проба Нечипоренко

• Анализ мочи по Зимницкому

• Бакпосев мочи и чувствительность к антибиотикам

• Активные лейкоциты

• Консультация терапевта, уролога.

4. План лечения:

• Антибактериальные препараты с учетом чувствительности

• Дезинтоксикационная терапия

• Десенсибилизирующая терапия

• Спазмолитики

5. Осложнения во время беременности:

• Угроза прерывания

• ХФПН

• ОПГ-гестоз-50%

• Внутриутробное инфицирование плода

• Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

6. В родах осложнения:

• Аномалии родовой деятельности

• Хориоамнионит

• Послеродовые гнойно-септические заболевания

7. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать, к какой степени риска относится беременная. К I степени риска относятся беременные с не осложненным пиелонефритом, ко П — с хроническим пиелонефритом, существовавшем до беременности, к Ш - с пиелонефритом и гипертензией или с пиелонефритом единственной почки.

8. Влияние на плод:

• ХФПН

• Инфицирование внутриутробного плода

• Длительно и часто болеющие дети в течение первого года жизни

9. Особенности ведения родов:

• Строго следить за характером родовой деятельности

• Не допускать длительного безводного промежутка в родах

• Через 6 часов безводного промежутка назначаются антибиотики с профилактической целью в родах

• Проводить профилактику и лечение ХФПН в родах

7. Стол - 7. Ограничение соли. Белковая пища, зелень, фрукты, овощи. Почечный чай. Растительные диуретики.

ЗАДАЧА №54

Первобеременная К., 24 лет, поступила в отделение патологии беременных с беременностью сроком 38 недель и жалобами на одышку, сердцебиение и б™

утомляемость.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь, часто болела ангиной, с 12-летнего возраста страдает пороком сердца, состоит на диспансерном учете у ревматолога.

Менструации с 14 лет, установились сразу по 3-4 дня через 28 дней, умеренные Половая жизнь с 23 лет. Брак зарегистрирован. С 6-недельного срока беременности состоит на учете в женской консультации. В первые месяцы беременности чувствовала себя удовлетворительно и, желая иметь ребенка, категорически отказалась от предложенного прерывания беременности.

Два раза (при взятии на учет и в середине беременности) находилась на стационарном профилактическом лечении. На 36 неделе беременности у больной появилась одышка, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем прогрессировали.

Объективно: Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным-оттенком. На нижних конечностях выраженные отеки. Температура тела 37,2°С. Пульс 98 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/60 и 120/60 мм рт.ст. Сердечный толчок разлитой. В горизонтальном положении отчетливо вида пульсация на шее. Границы сердца: правая на 2 см вправо от края грудины, левая -на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - доходит до П ребра. На верхушке прослушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент П тона над легочным стволом, раздвоение П тона. В легких — везикулярное дыхание, перкуторно - легочный звук. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, её край уплотнен, болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Живот овоидной формы, ОЖ — 96 см, ВДМ — 34 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сформирована, зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения светлые.

Анализ крови и мочи без патологических изменений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

- 2. Оцените состояние женщины.

3. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

4. План ведения родов.

5. Дополнительные методы исследования, выявляющие нарушения в функциональном

состоянии сердца.

6. Прогноз родов для матери и плода.

7. Факторы риска для беременных с заболеваниями сердца (по Ваниной)

8. Влияние пороков сердца на течение беременности и родов.

9. Осложнения в родах при заболеваниях сердца.

10. Диспансеризация беременных с заболеваниями сердца.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №54

1. Диагноз: Беременность 38 недель. «Незрелая» шейка мотки. Ревматизм активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсерно-желудочкого отверстия. Недостаточность кровообращения П А стадия.

2. Состояние женщины средней степени тяжести.

3. Данные подтверждающие диагноз: & детстве часто болела ангиной, с 12 лет порок < сердца. На активный ревматический порок сердца указывает температура 37,2 С, увеличенная СОЭ — 36 мм/час В пользу митрального порока сердца свидетельствуют данные аускультации и перкуссии. На недостаточность кровообращения указывают ухудшение состояния больной, жалобы на одышку, учащенное сердцебиение, быструю утомляемость, отеки на нижних конечностях, бледность кожи и слизистых оболочек с V цианотичным оттенком, увеличенная на 2 см ниже реберной дуги печень.

4. План ведения родов. Учитывая активность ревматического процесса н недостаточность кровообращения П А стадии при беременности 38 недель показано ; одномоментное родоразрешение путем кесарева сечения.

5. Дополнительные методы исследования: ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца.

6. Прогноз родов у больной К., сомнительный, т.к. имеется целый ряд осложнений, опасных для жизни как матери, так и плода (отек легких, острое расстройство кровообращения). Для плода — мертворождение, внутриутробная гипоксия и гипотрофия, гибель плода, аномалии его развития, ранняя детская смертность.

7. I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков и сердечной недостаточности н обострения ревматического процесса.

П степень риска - беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (А I стадия по А.Й.Нестерову).

Ш степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А П стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гнпертензией (П стадия по И.Х-Рабкнну).

ГУ степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, в активной фазе ревматизма (А Ш стадия по АЛНестерову), атриомегалии или кардиомегалии, . длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболнческими проявлениями, легочной гнпертензией (Ш стадия по И.Х.Рабкину). Продолжение беременности допустимо при I и П степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (специализированном) учреждении в течение всей беременности. При Ш и IV степени риска беременность противопоказана.

8. Влияние пороков сердца на течение беременности:

• Невынашивание

• ХФПН

• Присоединение гестоза

ЗАДАЧА №55

Повторнобеременная Н.. 26 лет переведена из кардиологического отделения в роддом для искусственного прерывания беременности.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и*' скарлатиной, в 12-летнем возрасте перенесла острую атаку ревматизма, лечась, стационарно, после чего в школе освобождалась от занятий но физкультуре. Менстр. с 13 лет через 28 дней по 3-4 дня умеренные, безболезненные. Полошижизнь с 22 лет Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась срочными" родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сердцебиение чувство давления в области сердца. Состояние не улучшилось, и на 14 день после родов больная была переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более 2-х месяцев Выписана в удовлетворительном состоянии. Ребенка грудью не кормила. После выписки из больницы до наступления настоящей беременности самочувствие было удовлетворительное.

Настоящая беременность вторая. С раннего срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появилась выраженная одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на нижних конечностях, участилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность 8 недель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в родильный дом.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на-т голенях, стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела - 37,3°С. АД - 100/75 и 100/75 мм рт.ст. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, определяется в надчревной области. Левая граница сердца определяется на 2 см кнаружи от левой среднекшочичной линии, правая — на 2 см вправо от правого края грудины. Прослушивается грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца и Щ раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. В легких при перкуссии - ясный легочной звук, при аускультации - влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка влагалища сишошна, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до 9 недель беременности, несколько размягчена, подвижна. Выделения светлые.

Рентгеноскопия: признаки митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни ^

легких застойные.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической <

систолы, дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови: Нв - 105 г/л, количество эритроцитов - 3,0*10 /л, лейкоцитов -5,2*109/л, лейкограмма не изменена, СОЭ - 45 мм/час. Сиаловая проба -дифениламиновая проба- 0,22 ед., обнаружен С-реактивный белок.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. В каких случаях при сердечной патологии противопоказано сохранение оеремешюстн/

4. В каких случаях при сердечной патологии беременность может быть сохранена/

5. Способ прерывания беременности при сердечной патологии до 12 недель.

6. Способ прерывания беременности при сердечной патологии после 12 недель.

7. Оцените данные анамнеза.

8. Диспансеризация беременных с сердечной патологией..

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №55

1. Диагноз: Беременность 9 недель. Ревматизм активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Недостаточность кровообращения ПБ стадии.

2. Данные подтверждающие диагноз: в 12 лет перенесла острую атаку ревматизма, в школе освобождалась от занятий по физкультуре. На активность ревматического • процесса указывает повышенная температура тела, данные анализа крови. О наличии, митрального порока сердца свидетельствуют данные: рентгеноскопии - сердце митральной конфигурации* расширение границ сердца влево н вправо; аускультации -грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца, раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. Выраженная одышка и цианоз указывают на преобладание стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия; выраженная одышка, цианоз, тахикардия, застойные явления в легких (кашель, кровохарканье, . хрипы, застойные корни легких), увеличенная печень, отеки на голенях, стопах, поясничной области - на недостаточность кровообращения П Б стадии.

3. Противопоказано сохранению беременности при:

• Ревматическом эндокардите, затяжном или подостром септическом эндокардите, недостаточности кровообращения любой стадии, если она возникла до беременности или в первые 12 недель беременности.

• Стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия с признаками легочной

гипертензии.

• После митральной комиссуротомии при рестенозе или неадекватной

комиссуротомнн.

• Мерцательной аритмии

• Врожденных пороках сердца синего типа с признаками легочной гипертензии

или недостаточности кровообращения

• Сочетании нескольких заболеваний сердца и сосудов.

4. Беременность может быть сохранена при недостаточности митрального клапана или аортальных клапанов в неактивной фазе ревматического процесса, без явлений недостаточности кровообращения. Пролонгирование беременности допустимо при I и П степени риска по Ваниной в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения в акушерском (специализированном) стационаре в течение всей беременности. При Ш-1У степенях риска беременность противопоказана.

5. Прерывание беременности при заболеваниях сердца до 12 недель проводится в гинекологическом отделении под общим обезболиванием путем искусственного

аборта.

6. Прерывание беременности после 12 недель — путем малого кесарева сечения.

7. Анамнез отягощен: в детстве — корь, скарлатина, в 12 лет — активный ревматический Э процесс Акушерский анамнез — после 1 родов ухудшилось состояние в течение 2-х месяцев (одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца).

8. Диспансеризация беременных с сердечно-сосудистой патологией:

I этап — на ранних сроках беременности решение вопроса о возможности вынашивания

П этап—тщательное наблюдение, обследование.

Ш этап - профилактическая госпитализация на сроке 28-30 недель

4. этап—заблаговременная госпитализация в 36-37 недель

5. этап—подготовка к родам. Выбор срока н способа родоразрешения

9. Влияние на плод:

• Гипоксия, гипотрофия

• Мертворождение

• Аномалии развития

• Ранняя детская смертность

ЗАДАЧА №56

Повторнородящая 26 лет, поступила в роддом на сроке доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью в течение 2-х часов. Рост 152 см, вес- 61 кг.

Состояние беременной удовлетворительное. Окружность живота 90 см. высота дна матки - 30 см. брюшная стенка дряблая с множественными рубцами беременности.^ Имеется расхождение прямых мышц живота. Предлежащей части над входом в малый таз** нет. Справа над паховой областью определяется головка, слева - в дне матки - ягодицы. Сердцебиение плода - 150 ударов в минуту, ясное, ритмичное на уровне пупка.

Размеры таза 23-26-28-18 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс достижим. Диагональная конъюгата - 11 см, истинная - 9.

Вопросы: