Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Передвісники витертої форми: посилення (поява) задишки, ортопне. Задуха, покашлювання або тільки садніння за грудиною при невеликому фізичному навантаженні або при переході в горизонтальне положення. Зазвичай - ослаблене дихання і мізерні хрипи нижче лопаток.

Серцева астма (СА) : задуха з кашлем, свистячим диханням. Ортопне, форсоване прискорене дихання. Збудження, страх смерті. Цианаз, тахікардія, часто - підвищення АТ. Аускультативно - на тлі ослабленого дихання сухі, нерідко - мізерні дрібнобульбашкові хрипи. У важких випадках - холодний піт, "сірий" ціаноз, набрякання шийних вен, прострація. Набрякання слизової оболонки бронхів може супроводжуватися порушенням бронхіальної прохідності ("змішана астма").

Диференціальний діагноз з бронхіальною астмою дуже важливий, оскільки при бронхіальній астмі (в протилежність СА) протипоказані (небезпечні) наркотичні анальгетики і показані адренергічні препарати. Слід оцінити анамнез (захворювання серця або легенів, ефективність адренергічних препаратів) і звернути увагу на ускладнений, подовжений видих (при бронхіальній астмі).

Набряк легенів (НЛ): виникає більш менш несподівано, або в результаті наростання тяжкості НА. Поява при НА щирих дрібно- і середньобульбашкових хрипів, що поширюються на передньоверхні відділи легенів, вказує на НЛ. Поява пінистої, зазвичай рожевої мокроти (домішка еритроцитів) є достовірною ознакою НЛ. Хрипи виразно чутні на відстані ("І ступінь"). Інші об'єктивні і суб'єктивні ознаки як при важкій СА (див. вище). Для 1Ч стадії НЛ характерні важке ортопне, холодний піт. Розрізняють блискавичну (смерть впродовж декількох хвилин), гостру (тривалість нападу від О, до 2 - 3 год.) і затяжну (до доби і більше) течію. Пінисту мокроту при НЛ слід відрізняти від пінистої, нерідко забарвленої кров'ю, слини, що виділяється при епілептичному нападі і при істерії. Дихання, що "клекоче", у вкрай важко (що агонізують) хворих не є специфічною ознакою НЛ.

 Діагностика захворювання

Діагностика захворювання грунтується на даних анамнезу і огляду пацієнта.

Клінічна картина серцевої астми характеризується появою нападів задухи, частіше в нічний час. Хворий приймає сидяче положення, дихає часто і поверхнево; видих на відміну від нападу бронхіальної астми не ускладнений. Під час нападу над легенями вислуховуються сухі хрипи (у нижніх відділах легенів можуть вислуховуватися і вологі). Межі серця нерідко розширені вліво, тони приглушені, вислуховується ритм галопу. АТ у деяких хворих підвищений.

Клінічна картина набряку легенів: характерна задуха з диханням, що клекоче, виділенням великої кількості пінистої, нерідко рожевого кольору мокроти. Хворий сидить. Обличчя синюшне, вкрито холодним потом. Пульс слабкого наповнення, частий, АТ частіше знижений (але може бути і високим). Тони глухі, ритм галопу. Над усією поверхнею легенів вислуховуються щедрі різнокаліберні вологі хрипи. Тип кровообігу може бути гіпо- або гіпердинамічним. 

Лікування захворювання

Консервативне лікування 

Медична допомога при серцевій астмі має на меті зниження збудженності дихального центру і розвантаження малого круга кровообігу. Проте характер лікувальних заходів залежить від особливостей патологічного процесу, що є причиною серцевої астми. Можна виділити декілька варіантів серцевої астми, що ускладнює течію початкового періоду інфаркту міокарду.

1. Напад задухи, виникає одномоментно з розвитком ангінного синдрому. Гіперфункція правого шлуночку поєднується зі зниженням скорочувальної функції лівого (значною мірою із-за поширеної гіпокінезії інтактних відділів міокарду). Напад може бути купірований нітрогліцерином (розпочати з сублінгвального прийому по 0,5 міліграм кожні 5 хв з подальшим переходом на внутрішньовенне введення під контролем АТ; систолічний АТ повинний підтримуватися на рівні 90-100мм. рт. ст.). За відсутності ознак пригноблення дихального центру (порушення ритму дихання) і явищ колапсу може бути використане внутрішньовенне введення 0,5-1,0 мл 1% розчину морфіну гідрохлорида у поєднанні з 0,5 мл 0,1% розчину атропіну.

2. Напад задухи, поєднується з підвищенням АТ. При цьому варіанті рекомендується введення гіпотензивних препаратів, зокрема гангліоблокаторів (0,3-0,5 мл 5% розчину пентеміна внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Застосовують також введення дроперідола (2 мл 2,5% розчину внутрішньовенно).

3. Напад задухи, обумовлений появою тахіаритмії. Для купірування нападу задухи потрібні антиаритмічні засоби.

4. Напад задухи, виникає через 3-16 годин після початку інфаркту міокарду, викликаний ураженням великої ділянки міокарду лівого шлуночку. Купірування такого нападу вимагає використання комплексної терапії : сечогінні препарати (60-80 міліграм лазиксу внутрішньовенно), нітрогліцерин, морфін, при тахіаритмії - строфантин (0,25-0,5 мл 0,05% розчину на глюкозі, внутрішньовенно).

5. "Бронхосудинний" варіант, відрізняється тією особливістю, що при ньому має місце виражений бронхоспастичний компонент, обумовлений гіперемією бронхів (спостерігається і поєднання інфаркту міокарду з хронічним бронхітом). У клініці цього варіанту серцевої астми істотне місце займають ознаки обструкції бронхів (жорстке дихання з подовженим видихом, велика кількість сухих свистячих хрипів). У купіруванні такого нападу велике місце займають глюкокортикоїди (преднізолон), седативні препарати (реланіум в дозі 0,3 міліграм/кг внутрішньовенно струминно), антигістамінні препарати (піпольфен в дозі 0,7 міліграм/кг або супрастин в дозі 0,4 міліграм/кг внутрішньовенно струминно). За відсутності протипоказань застосовують морфін або промедол. Слід мати на увазі, що серцева астма може бути передвісником важчого ускладнення - набряку легенів.

Послідовність терапевтичних заходів багато в чому визначається їх доступністю, часом, яке знадобиться для їх здійснення.

Купірування емоційної напруги. Значна при цій патології роль емоційного чинника визначає підвищені вимоги до образу дій лікаря. При НА і її передвісниках спроби заспокоїти хворого, оцінюючи його стан як відносно нешкідливий, призводять до зворотнього результату. Хворий повинен переконатися, що лікар з усією серйозністю відноситься до його скарг і стану, діє рішуче і упевнено.

Хворого усадити (зі спущеними ногами).

Нітрогліцерин 1 - 1,5 міліграм (2 - 3 пігулки або 5 - 10 крапель) під язик кожні 5 - 10 хв під контролем АТ до наставання помітного поліпшення (хрипи стають менш щедрими і перестають вислуховуватися біля рота хворого, суб'єктивне полегшення) або до зниження АТ. Можливе внутрішньовенне введення нітрогліцерину із швидкістю 5 - 0 міліграма в 1 хв. У ряді випадків монотерапія нітрогліцерином виявляється достатньою, помітне поліпшення настає через 5 - 15 хв. При недостатній ефективності нітрогліцерину або неможливості його застосування лікування проводиться за приведеною нижче схемою.

1% розчин морфіну від 1 до 2 мл вводять під шкіру або у вену (повільно, в ізотонічному розчині глюкози або хлориду натрію). При протипоказаннях до призначення морфіну (пригноблення дихання, бронхоспазм, набряк мозку) або відносних протипоказаннях у літніх хворих - вводять 2 мл 0,25'1~ розчину дроперідолу в/м або в/в під контролем АТ.

Фуросемід - від 2 до 8 мл 1 'Ь розчину в/в (не застосовувати при низькому АТ, гіповолемії); при низькому діурезі - контроль ефективності за допомогою сечового катетера.

Застосовують інгаляцію кисню (носові катетери або маска, але не подушка). У важких випадках НЛ - дихання під підвищеним тиском (ІВЛ, наркозний апарат).

Розчини дигоксину 0,025 % в дозі 1 - 2 мл або строфантину - 0,05% в дозі 0,5 - 1 мл вводять у вену одномоментно або краплинно в ізотонічному розчині натрію хлориду або глюкози. За свідченнями роблять їх повторне введення в половинній дозі через 1 і 2 год. Обмежені показання при гострих формах ІБС.

При ураженні альвеолярної мембрани (пневмонія, алергічний компонент) і при гіпотонії застосовують преднізолон або гідрокортизон.

При змішаній астмі з бронхоспастичним компонентом вводять преднізолон або гідрокортизон; можливе повільне введення у вену 10 мл 2,4 % розчину еуфілліну (мати на увазі можливу загрозу виникнення тахікардії, екстрасистопії).

За свідченнями - відсмоктування піни і рідини з трахеобронхіального дерева (електровідсмоктування), інгаляція піногасника (10% розчину антифомсилана), антибіотики.

Лікування проводять під постійним (з інтервалом 1 - хв) контролем систолічного АТ, яке не повинне знижуватися більш ніж на 1/3 від початкового або нижче 100 - 110мм рт. ст. Особлива обережність потрібна при поєднаному застосуванні препаратів, а також у людей літнього віку і при високій артеріальній гіпертензії в анамнезі. При різкому зниженні систолічного АТ потрібні екстрені заходи (опустити голову, підняти ноги, почати введення мезатона за допомогою заздалегідь підготовленої резервної системи для краплинної інфузії). При низькому АТ найбільше значення в терапії НЛ має тривале (до 1 - 2 діб і більше) введення великих доз (до 1,5 г/доб) преднізолону і у ряді випадків ІВЛ під підвищеним тиском.

Венозні жгути на кінцівки (поперемінно по 15 хв) або венозне кровопускання (200 - 300 мл) можуть бути рекомендовані в якості вимушеної заміни "внутрішнього кровопускання" перерозподілу кровонаповнення, що проводиться за допомогою нітрогліцерину, фуросеміду або (і) гангліоблокаторів. Інгаляція парів етилового спирту малоефективна і супроводжується небажаним роздратуванням слизовою оболонкою дихальних шляхів. Об'єм інфузійної терапії і введення солів натрію повинні обмежуватися необхідним мінімумом.

Перша медична допомога при набряку легенів має певні особливості, обумовлені захворюванням, що його викликало.

Набряк легенів при інфаркті міокарду може виникнути на тлі ангінного нападу або протікати без больового синдрому. Слід створити піднесене положення верхньої половини тулуба, накласти турнікети на нижні кінцівки (артеріальний пульс має бути збережений), застосувати піногасники (пари етилового спирту, або 2,0 мл 33% розчину його внутрішньовенно або ендотрахеальний, або антифомсилан), аспірацію піни, оксигенотерапію, штучну вентиляцію легенів - за свідченнями.

При поєднанні набряку легенів з больовим синдромом використовують нейролептоанальгезію (внутрішньовенно струминно вводять фентаніл у кількості 1-2 мл 0,005% розчину, дроперідол - 2-4 мл 2,5% розчину внутрішньовенно і лазикс - 60-120 міліграм внутрішньовенно). За відсутності больового синдрому рекомендується нейролепсія дроперідолом (2-4 мл 2,5% розчину внутрішньовенно струминно). Крім того, застосовують нітрогліцерин (внутрішньовенно або сублінгвально) або нітропрусид натрію в дозі 15-300 мкг/хв.

При виникненні набряку легенів у хворих інфарктом міокарду на тлі серцевої недостатності і гіпотонії (без ознак шоку) внутрішньовенне краплинне введення нітрогліцерину поєднують з внутрішньовенним краплинним введенням допаміну в дозі 200 міліграм (5 мл 4% розчину) на 200 мл 5% розчину глюкози при контролі АТ (воно не повинне знижуватися нижче 100мм. рт. ст.); внутрішньовенно вводять 80-120 міліграм лазиксу.

У тих випадках, коли набряк легенів поєднується з кардіогенним шоком, доза допаміну збільшується, вводиться преднізолон в дозі 60-90 міліграм, лазикс (при АТ не нижче 90мм рт. ст.).

Набряк легенів у хворих з постінфарктним кардіосклерозом виникає нерідко на тлі хронічної серцевої недостатності з явищами застою у великому крузі кровообігу. Таким хворим рекомендується введення строфантину (внутрішньовенно повільні 0,25 мл 0.5% розчину), дроперідолу (2 мл 2.5% розчину), лазиксу (60-120 міліграм), нітрогліцерину.

У тих випадках, коли набряк легенів ускладнює гіпертонічний криз, внутрішньовенно струминно повільно при контролі АТ вводять 0,5-1 мл 5% розчину пентаміну, 60-120 міліграм лазиксу, 2-4 мл 2.5% розчину дроперідолу. Може бути використаний нітрогліцерин (під язик і внутрішньовенно), при хронічній серцевій недостатності - внутрішньовенно строфантин.

Набряк легенів - нерідке ускладнення течії мітрального стенозу. У патогенезі цього ускладнення значну роль грає лівопередсердна (а не лівошлуночкова) недостатність. Для лікування застосовують: внутрішньовенно струминно морфін гідрохлорид (1 мл 1% розчину), лазикс (120-180 міліграм). Серцеві глікозиди вводяться з обережністю.

Надаючи першу медичну допомогу при набряку легенів, що розвинувся на тлі гострої пневмонії, внутрішньовенно вводять строфантин (0,5 мл 0,05% розчину), лазикс (120-180 міліграм), преднізолон (120-180 міліграм).

При усіх видах набряку легенів застосовується оксигенотерапія, протипінна терапія, накладення жгутів на кінцівці; хворому надається напівсидяче положення (чи підводиться головна частина ліжка). При неефективності терапії, що проводиться, рекомендується штучна вентиляція легенів.

Після купірування набряку легенів на догоспітальному етапі хворий має бути госпіталізований у блок інтенсивної терапії спеціалізованою кардіологічною бригадою швидкої допомоги. В ході транспортування хворого в стаціонар усі лікувальні заходи тривають.

Набряк легень - тяжкий, загрозливий для життя стан, що виникає внаслідок виходу рідкої частини крові з судинного русла через альвеолярно-капілярну стінку у повітроносну частину легені при підвищеному тиску крові у легеневих венах та капілярах або в результаті збільшення проникності альвеолярно-капілярної стінки.