4. Виконання 3-ї медичної маніпуляції: проводити бімануальне дослідження та обстеження жінки в дзеркалах.

Виконується в положенні вагітної на гінекологічному кріслі. Дослідження починають з огляду лобка. Відмічають його форму, стан підшкірної жирової клітковини, характер оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом).

Зовнішні статеві органи обробляються ватним тампоном, змоченим в антисептику в такій послідовності – спочатку ділянка вульви, а потім зовнішні статеві органи в напрямку латерально до нижньої поверхні живота та стегон.

Далі оглядаються внутрішні поверхні стегон (гіперемія, пігментація, екзема, конділоми, варикозне розширення вен), великі та малі статеві губи (величина, наявність набряку, виразки, конділоматозні розростання, пухлини, ступінь змикання статевої щілини, варикозне розширення вен), стан промежини (розриви, рубці, звиразкування) і ділянки заднього проходу (гемороідальні вузли, тріщини, виразки, конділоми, випадіння слизової оболонки).

Потім оглядають присінок піхви. Для цього статеві губи розводять великим та вказівним пальцями лівої руки. Звертають увагу на стан слизових оболонок, їх колір, пігментацію, звиразкування. Оглядають також клітор (форма, величина, аномалії розвитку), зовнішній отрвір сечовивідного каналу, парауретральні ходи (наявність запального процесу), внутрішню поверхню великих та малих статевих губ (стан слизових, колір, виразкування, конділоматозні розростання, виділення), задню злуку (розриви, рубці). Звертають увагу на наявність ознак інфантилізму. Оглядають вивідні протоки бартолінієвої залози (гіперемія, набряк, характер виділень), пальпують і самі бартолінієві залози. Звертається увага на ознаки випадіння (опущення) стінок піхви.

Огляд піхви і шийки матки виконують за допомогою двостулкових дзеркал (Куско) або ложкоподібних дзеркал (Сімса) При використанні ложкоподібного дзеркала зручно передню стінку піхви підняти плоским дзеркалом підйомником (Отта).

При дослідженні визначають стан стінок піхви (колір слизових, наявність звиразкувань, розростань, пухлин, варикозного розширення вен, внутрішньопіхвових злук, перегородок, вираженість складчатості, характер виділень , її склепінь (вкорочення, вип’ячування). Досліджується стан шийки матки (величина, форма, колір слизової, наявність виразок, розростань, пухлинних утворень) та зовнішнього вічка цервікального каналу (форма, розриви, ерозії, епітеліальні дисплазії, характер виділень з цервікального каналу, при розкритті – візуалізація частин плодового яйця).

При відходженні навколоплідних вод визначають їх характер (світлі, забарвлені меконієм) та кількість.

Під час огляду в дзеркалах виконується (за показаннями) взяття мазка виділень з цервікального каналу, заднього склепіння піхви та уретри. Для бактеріологічного дослідження береться посів виділень з цервікального каналу на визначення мікробної флори та її чутливості до антибіотиків.

Бімануальне комбіноване піхвово-черевностіночне дослідження. Відноситься до основних видів гінекологічного дослідження, так як дозволяє встановити положення, величину, форму матки, визначити стан придатків, тазової очеревини і клітковини. Бімануальне дослідження є продовженням піхвиного внутрішнього дослідження. При бімануальному дослідженні необхідно проводити пальпацію органів і тканин не кінчиками пальців, а всією лодонею, поставленою на живіт. Дослідження починають з матки. Пальці вводять в переднє склепіння, шийка при цьому посувається дозаду. Зовнішньою рукою черевна стінка глибоко вдавлюється в середину до пальців, які находяться в піхві. При дослідженні матки необхідно визначити величину, її форму, консистенцію, положення , болючість, і рухомість.

Величина матки. В нормі довжина матки з шийкою становить 7-10 см., в неродившої жінки дещо менша. Зменшення матки можливе при інфантильності, атрофії, і менопаузі.

Форма матки в нормі грушеподібна, дещо потовщена з переду дозаду в сагітальному напрямку. При вагітності матка кулеподібна, при пухлинах- неправильної форми.

Консистенція матки в нормі еластична, при вагітності стінка матки розм”якчена, при фіброміомах-потовщена.

Розташування матки, в нормі матка розташовується в центрі малого таза. Дно її знаходиться на рівні входу в малий таз, зовнішнє вічко матки на рівні спінальної лінії. Шийка і тіло матки утворюють кут, який відкритий допереду. Вся матка дещо нахилена допереду. Болючість матки при пальпації відмічається лише при патологічних процесах.

Рухомість матки. В нормі матка достатньо рухома особливо у родивших жінок. При опущенні і випадінні матки рухомість її стає значною за рахунок розслаблення зв’язкового апарату. Яєчники добре визначаються у вигляді тіла мигдалеподібної форми величиною 3-4см. достатньо рухомі і чутливі. Яєчники здебільшого збільшуються при овуляції і при вагітності. При клімаксі і аменореї яєчники значно зменшуються. При поширених запальних процесах прощупати яєчник і трубу не вдається, визначається здебільшого болючий конгломерат. Після пальпації придатків матки досліджують зв’зки. Незмінені зв’язки матки здебільшого не визначаються. Круглі зв’язки можна прощупати під час вагітності і при розвитку в них міом .При цьому вони пальпуються у вигляді тяжів, які йдуть від країв матки до внутрішнього отвору пахового каналу. Навколоматкова клітковина і серозна оболонка пальпується при наявності в них інфільтратів чи ексудатів.

В акушерстві піхвове дослідження виконується на гінекологічному кріслі при спорожнілому сечовому міхурі та прямій кишці, при необхідності ставиться очисна клізма. Ноги вагітної зігнуті в кульшових та колінних суглобах, розведені. При виконанні піхвового дослідження мають бути суворо дотримані правила асептики і антисептики: зовнішні статеві органи вагітної (роділлі) обробляємо розчином фурациліну (1:5000), а потім 2 % спиртовим розчином йоду. Лікар одягає стерильні рукавиці.

Пальпаторне вагінальне дослідження проводиться другим і третім пальцями руки, введеними у піхву. Точне визначення швів, тім’ячок, кісткових утворень голівки стає можливим після розкриття внутрышнього вычка шийки матки, хоча б на 2 см.

При піхвовому дослідженні визначають стан стінок піхви (їх консистенція, розтяжимість, наявність рубців, перегородок, синехій, пухлин); шийки матки (форма, величина, консистенція, наявність розривів, рубців, пухлинних утворень, відхилення від осі тазу, ступінь зрілості), цервікального каналу (прохідність зовнішнього та внутрішнього вічка, довжина шийки, консистенція стінок, наявність деформацій).

Визначають стан плодових оболонок. При їх пальпації описують вид плодового міхура (наприклад, плоский), ступінь його напруження під час перейм. При пальпації плацентарної тканини – діагностують наявність повного (часткового) передлягання плаценти (для цього необхідне повне розкриття шийки матки). Виконання дослідження при передляганні плаценти повинно проводитися дуже обережно і тільки при наявності умов до термінового (у випадку кровотечі) оперативного розродження (при розгорнутій операційній).

При пальпації передлягаючої частини визначають вид передлягання (головне, тазове). При головного передляганні розрізняють такі положення голівки за відношенням до площин малого тазу :

- голівка плоду над входом у малий таз. У цьому випадку при вагінальному дослідженні пальпуються термінальна лінія, верхній край симфізу. Голівка розташована високо, при обережному натискування на неї вона відштовхується;

- голівка плоду малим сегментом у площині входу малого тазу. Можлива пальпація верхнього краю симфізу, термінальної лінії. Голівка фіксована у вході в малий таз і не може бути зрушена без прикладання певних зусиль. Невелика її частина нижче площини входу, а більша зовнішніми прийомами пальпується розташованою над входом в малий таз;

- голівка плоду великим сегментом у площині входу в малий таз (у I площині). Верхній край симфізу, термінальна лінія не пальпуються. Дослідженню також недоступні верхня третина внутрішньої поверхні симфізу та крижової западини;

- голівка плоду великим сегментом у площині широкої частини порожнини малого таз (у II площині). Не пальпуються верхні дві третини внутрішньої поверхні симфізу та крижової западини. Лишаються доступними пальпації IV, V крижові хребці, сідничні ості, нижня третина внутрішньої поверхні симфізу;

- голівка плоду великим сегментом у площині вузької частини малого тазу (у III площині). Недоступними для дослідження стають крижово-куприкове зчленування та сідничні ості. Можливо провальпувати нижній край лонного зчленування, внутрішню поверхню куприкової кістки, сідничні бугри;

- голівка плоду в площині виходу порожнини малого тазу (у IV площині). Недоступними для дослідження стають всі кісткові розпізнавальні пункти малого тазу. Пальпуються лише м’які тканини тазового дна.

Пальпуючи тім’ячка, шви та інші кісткові орієнтири голівки, визначають типи її вставлення.

При передньому виді потиличного передлягання у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу, пальпаторно визначається розташування стріловидного шва в одному з косих розмірів, мале тім’ячко, яке відіграє роль провідної точки, розташоване по осі малого тазу і нижче великого.

При задньому виді потиличного передлягання у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу при піхвовому дослідженні визначається розташування стріловидного шва в одному з косих розмірів, провідна точка- середина стріловидного шва голівки. Мале тім’ячко ближче до крижової кістки, велике – до симфізу.

При передньоголовному передляганні у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу при вагінальному дослідженні визначається розташування стріловидного і лобного швів голівки в одному з косих розмірів 1 площини. Провідною точкою є велике тім’ячко, мале тім’ячко доступне для пальпації.

При лобному передляганні пальпаторно визначається передній край великого тім’ячка, лобний шов, надбрівні дуги, перенісся.

При лицевому передляганні у випадку положення голівки великим сегментом в першій площині малого тазу при вагінальному дослідженні визначаються надбрівні дуги, ніс, верхня щелепа, рот, нижня щелепа. Якщо підборіддя пальпується праворуч – I позиція, ліворуч – II позиція. За розташуванням підборіддя визначається також вид плоду.

При передньому асинклітичному (негелевському) вставленні голівки при піхвовому дослідженні визначається стріловидний шов в поперечному або одному з косих розмірів I площини відхилений від осі тазу до крижової кістки. Передлягаючою є передня тім’яна кістка.

При задньому асинклітичному (літцманівському) вставленні голівки, при піхвовому дослідженні визначається стріловидний шов в поперечному або одному з косих розмірів I площини і відхилений від осі тазу до симфізу. Передлягаючою є задня тім’яна кістка.

Розрізняють:

- задньотім’яне схилення – стрілоподібний шов відхилений від осі тазу на 1,5 см і більше;

- задньотім’яне вставлення – стрілоподібний шов безпосередньо під симфізом;

При високому прямому стоянні стрілоподібного шва пальпаторно визначається голівка плоду, фіксована до входу в малий таз або малим сегментом у I площині, стрілоподібний шов в прямому розмірі площини входу.

При низькому поперечному стоянні стрілоподібного шва пальпаторно визначається передлягаюча голівка плоду великим сегментом в III-IV площині малого тазу, стріловидний шов в поперечному розмірі.

При тазовому передляганні під час дослідження визначають його тип:

а/ чисто сідничне – пальпуються тільки сідниці (сідничні бугри). За розташуванням крижової кістки визначають позицію та вид плоду.

б/ змішане сідничне передлягання:

- повне – пальпуються сідниці, ступні обох ніжок, причому сідничні бугри розташовані нижче;

- неповне – пальпуються сідниці (сідничні бугри) та ступня однієї ніжки.

Якщо ступні пальпуються нижче сідничних бугрів встановлюється діагноз ніжного передлягання, де розрізняють:

а/ повне ніжне передлягання – пальпуються обидві передлягаючі ніжки;

б/ неповне ніжне передлягання – пальпується одна передлягаюча ніжка плоду;

в/ колінне передлягання (буває дуже рідко).

Важливо вміти провести диференційну діагностику (особливо при великій родовій пухлині) між чисто сідничним та лицевим передляганням. З цією метою потрібно (обережно!) пропальпувати при тазовому передляганні сідничні бугри, трикутну крижову кістку, зовнішні статеві органи, досягти пахових згинів. При пальпації анусу відчувається опір при введенні пальця (за рахунок сфінктера), рукавиця буде забруднена меконієм.При лицевому передляганні пальпуються лобний шов, надбрівні дуги, ніс, верхня та нижня щелепи. При введенні пальця у ротову порожнину немає відчуття опору, пальпуються тверде піднебіння, язик, рукавиця не забруднена меконієм.

При поперечному (косому) положенні плоду (0,5 % родів) під час піхвового дослідження не пальпується безпосередньо над входом в малий таз велика передлягаюча частина. Але у випадках запущеного поперечного положення при відсутності плодового міхура можливе випадіння дрібних частин плоду (ручки) або петлі пуповини. Може виникнути потреба у проведенні диференційної діагностики між ручкою і ніжкою плода. Кістковими орієнтирами для цього є п’яткова кістка, відсутність опозиції великого пальця, наявність надколінника.

При піхвовому дослідженні важливо визначити структуру кісткового тазу. Якщо вдається досягти promontorium, то вимірюється conjugata diagonalis.

Визначається структура крижової западини (її вираженість, сплощеність, наявність додаткових мисів, загнутість верхівки куприка, а також наявність кісткових новоутворів, екзостозів, які можуть бути суттєвими перешкодами для проходження плоду по родовому каналу).