Клінічна ситуація 9.

Хворий С., 64 років упродовж останніх 12 років страждає від постійного, тиснучого болю у правому підреберї, який супроводжується нудотою, гірким присмаком в роті, здуттям живота, закрепами. У період загострення t тіла підвищується до 37,5 С. Об’єктивно: гіперстенічної статури, біомас-індекс 29. Влегенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, 60 /хв, акцент ІІ тону над аортою. Живіт здутий , мякий, при пальпації дуже болючий у правому підреберї. Печінка по краю реберної дуги. При ультразвуковому обстеженні- об’єм жовчного міхура 120 см³, товщина стінок 1,6-1,8 см. Після прийому пробного сніданку Бойдена (два яєчні жовтки) об’єм жовчного міхура через 30,60 і 90 хв-130,130,140 см³. У порції В-жовчі велика кількість круглих клітин, слизу,злущеного епітелію,лейкоцитів.

Д іагноз: Хронічний бактеріальний холецистит у фазі нестійкої ремісії. Гіпотонічно- гіпокінетична дискінезія жовчного міхура. Гіпертензивна хвороба ІІстадія.

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого маніпуляцію і проведіть її:

А. Промивання шлунка товстим зондом з лійкою.

В. Назогастральне зондування шлунка.

С. Беззондове проми­вання шлунка.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: Д – зондовий дренаж жовчних шляхів.

Клінічна ситуація 10.

Хвора Ф., 58 років тривалий час (біля 20 років) подає скарги на тупий, ниючий біль у правому підреберї, який щоранку супроводжується гірким присмаком в роті,виділенням сечі кольру світлого пива. Об’єктивно: гіперстенічної статури, біомас індекс 32. В легенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, 68 /хв, АТ-170/100мм.рт.ст. На ЕКГ RV5>RV1. Живіт, мякий, при пальпації болючий у правому підреберї. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера. При ультразвуковому обстеженні- об’єм жовчного міхура 110 см3, товщина стінок 0,7- 0,9 см. Після прийому пробного сніданку Бойдена (два яєчні жовтки), об’єм жовчного міхура через 30,60 і 90 хв- не змінився.У порції В-жовчі кількість круглих клітин в нормі, слизу,злущеного епітелію немає, лейкоцитів 2-3 в полі зору.

Діагноз: Гіпотонічно- гіпокінетична дискінезія жовчного міхура. Гіпертензивна хвороба ІІстадія.

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого маніпуляцію і проведіть її:

А.Промивання шлунка товстим зондом із шприцом Жане.

В.Назогастральне промивання шлунка.

С. Беззондове проми­вання шлунка.

Д. Промивання шлунка тонким дуоденальним зондом з оливою і шприцом Жане.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: Е – беззондовий дренаж жовчних шляхів.

X. Виконання 5-ї медичної маніпуляції – промивання кишечника.

Важливою процедурою при захворюваннях кишок (та й інших хвороб органів травлення) є промивання, тобто введення у нижній відтинок товстої кишки найрізноманітніших рідин (як з діагностичною, так і з лікувальною метою). Промивання кишечника ще називають клізмами, які бувають очисними, сифонними, поживними, медикаментозними, краплинними.

Очисні клізми використовується для вивільнення кишечника від калових мас та газів (мал. 35, 36.). Клізми призначає лікар.

Показання: 1) затримка стільця; 2) підготовка до операції, або ендоскопії товстого кишечника і рентгенологічного дослідження; 3) отруєння та інтоксикації; 4) перед лікувальною і крапельною клізмами.

Протипокази: 1) запальні явища в прямій товстій кишках; 2) кровоточивий геморой; 3) випадіння прямої кишки; 4) шлункові і кишкові кровотечі. Для виконання очисної клізми хворого кладуть на твердому ліжку на лівий бік із зігнутими й підтягнутими до живота ногами. Якщо хворий перебуває на строгому ліжковому режимі, клізму виконують на спині, підклавши під сідницю судно та гумове (поліетиленове) простирадло, вільний кінець якого опускають у відро (на випадок якщо хворий не втримає воду). У кухоль Есмарха наливають 1-1,5 л води кімнатної температури, піднімають його догори, а наконечник опускають донизу (щоб випустити з трубки повітря).

Мал. 35. Предмети, які необхідні для очисної клізми: таз, кувшин, зонд з лійкою, вазелін для змазування зонда. Схема уведення води в пряму кишку (а), виведення води з кишечника (б).

Мал. 36. Підготовка до проведення сифонної клізми (а) і уведення води в кишечник (б).

Заповнивши систему, закривають кран на гумовій трубці, вводять наконечник у пряму кишку на глибину 8-10 см. Спочатку вводять його догори і вперед, потім повертають дозаду. Вводити наконечник слід обережно, щоб не пошкодити гемороїдальних вузлів. Якщо наконечник немовби впирається у щось щільне (кал, стінку кишок), його слід витягнути на 1-2 см і відкрити кран. Кухоль Есмарха піднімають на висоту до 1 м, вода при цьому під тиском потрапляє у кишки. Іноді калові маси бувають настільки щільними, що їх можна видалити хіба що пальцем (попередньо надівши гумову рукавичку і змазавши палець вазеліном).

Якщо в кишках багато газів, то у хворого з"являється відчуття розпирання. Кухоль Есмарха в такому разі швидко опускають донизу, а після відходження газів – знову піднімають його. Вводити відразу всю воду з кухля Есмарха не слід, бо в такому разі у кишки потрапить повітря. Наприкінці процедури слід перекрити кран і тоді вийняти з прямої кишки наконечник. Воду в кишках хворий має утримати хоча б 10 хв. В цей час він лежить на спині і глибоко дихає. Якщо клізма не подіяла через декілька годин її слід повторити. Дія очисної клізми грунтується на розмочуванні щільних калових мас і збудженні перестальтики кишок.

Якщо звичайні очисні клізми не дають ефекту, тоді застосовують сифонні клізми (мал. 36). Показання: 1) кишкова непрохідність; 2) отруєння ядами; 3) видалення газів і промивання нижньої частини товстого кишечника з лікувальною метою. При виконанні сифонної клізми користуються правилом сполучених посудин, однією з яких будуть кишки, а другою – лійка на зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки. Для сифонної клізми готують гумову трубку (довжина 75 см, діаметр 1,5 см) з надітою на її зовнішній кінець лійкою (ємність близько 500 мл). Необхідна також посудина на 5-8 л, заповнена перевареною водою, підігрітою до 37⁰С (зі слабким розчином перманганату калію, 2% розчином гідрокарбонату натрію), а також відро для зливання рідини з вмістом кишок.

Хворого вкладають на лівий бік (чи на спину), під сідниці розстеляють гумове (поліетиленове) простирадло, біля ліжка ставлять посудину з рідиною, яку будуть вводити в кишечник, і відро для зливання промивних вод.Кінець гумової трубки добре змащують вазеліном і вводять у пряму кишку на глибину 30-40 см. Слід контролювати пальцем, щоб трубка не скрутилась у прямій кишці. Далі лійку опускають нижче рівня ліжка і заповнюють водою, а потім повільно піднімають на 0,5 м над ліжком. Як тільки вода з лійки перейшла в кишки, її опускають донизу, дотримуючись принципу сполучених посудин. Течією рідини з кишок захоплюються і виносяться шматочки калу, газ тощо. Необхідно стежити, щоб з кишок рідини виділялося не менше, ніж вводилось. Промивають до тих пір, поки з кишок не вертатиметься чиста рідина. Після закінчення процедури лійку забирають, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв для відтоку тієї частини рідини, що ще залишилась у кишках.

Нерідко при захворюваннях кишок призначають медикаментозну клізму (мікроклізму). Якщо введення лікарських речовин через рот неможливо або протипоказано, їх можна вводити через пряму кишку, де вони всмоктуються і швидко попадають в кров, обминаючи печінку. Лікарські клізми діляться на клізми місцевої дії та загальні. Перші використовуються з метою зменшення запального процесу в товстій кишці, другі – для введення в організм лікарських або поживних речовин, іноді упродовж тривалого часу.

Об"єм мікроклізми не більше 50-100 мл. Лікарську речовину набирають у 20-грамовий шприц, гумовий балончик або шприц Жане (температура ліків не нижча 40⁰С). За 30-60 хв. до мікроклізми хворому ставлять очисну клізму (якщо він щойно випорожнився, очисну клізму можна і не ставити). Під час проведення мікроклізми хворий лежить на твердому ліжку на лівому боці із зігнутими в колінах ногами. Для введення ліків необхідний гумовий катетер (стерильний, змащений вазеліном). Розсовуючи лівою рукою сідниці, правою поступово вводять катетер у пряму кишку на 10-12 см, потім зовнішній кінець його з’єднують зі шприцом (з ліками), наприкінці процедури через катетер вводять трохи повітря, щоб виштовхнути залишки ліків з катетера у пряму кишку. Для уникнення механічного, термічного і хімічного подразнення ліки необхідно вводити в теплому ізотонічному розчині хлориду натрію або з в’яжучою речовиною (до 50 г крохмалю).

У мікроклізмах вводять болетамувальні (атропін, платифілін, новокаїн, анестезин тощо), протизапальні (гідрокортизон, преднізолон, синтоміцинова емульсія, риб’ячий жир), снодійні та інші речовини.

Мікроклізми хворому рекомендують утримати в кишечнику 10-15 хв, після чого введені речовини видаляються актом дефекації.

Крапельна клізма. Для поповнення великої втрати рідини застосовують лікарські клізми тривалої дії (крапельний метод введення). Для проведення крапельної клізми користуються тим самим устаткуванням, що й для очисної клізми. Заповнений рідиною (5% розчином глюкози, ізотонічним розчином натрію хлориду) кухоль Есмарха встановлюють на висоті 1 м, затискачем регулюють частоту крапель (60-80 крапель за 1 хв, тобто 240 мл/год). Упродовж доби таким шляхом можна ввести до 3 л рідини. У зв’язку з тим, що ця процедура довготривала, необхідно слідкувати, щоб хворий був добре накритий і лежав у зручному положенні.

Живильні клізми. В тих випадках, коли живильні речовини неможливо вводити через рот, їх вводять через пряму кишку. Це є одним з видів штучного годування. Застосування живильних клізм дуже обмежене, бо в нижньому відрізку товстої кишки всмоктується невеликий перелік продуктів: вода, ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин глюкози, спирт, м’ясна юшка, молоко, вершки, масло і частково білки та амінокислоти.

Обсяг живильної клізми не повинен перевищувати 1 склянки. Живильну клізму слід виконувати через 1 год після очисної і повного спорожнення кишок. Температура рідини 38-40⁰С. Вводять її повільно, під невеликим тиском поршня шприца або балончика. Хворий лежить на лівому боці із зігнутими в колінях ногами або на спині з припіднітим тазом. Після клізми хворий повинен полежати спокійно хоча б 1 годину.

Краще живильні клізми вводити крапельним методом. Цей метод має деякі переваги: 1) рідина, поступаючи в пряму кишку краще всмоктується; 2) не розтягується кишечник і не підвищується внутрішньочеревний тиск; 3) не викликає перистальтику або антиперестальтику кишечника; 4) не перешкоджає відходженню газів; 5) не викликає болю. Для крапельної клізми готують штатив, на який підвішують кухоль Есмарха, живильні речовини розводять водою або глюкозою, підігрівають, наконечник змазують вазеліном і вводять у пряму кишку. Весь період введення живильних речовин за хворим необхідне постійне спостереження. Для того, щоби клізма краще утримувалася з дозволу лікаря згідно показів до неї можна додати 5-10 крапель настойки опію. Живильну клізму не можна ставити більше як двічі на день, так як можна викликати подразнення прямої кишки. Якщо ж подразнення все ж виникло, необхідно зробити перерву на декілька днів.