Серцево-легенево-церебральна реанімації не показана і її можна не розпочинати в наступних випадках:

• смерть була пов'язана з важким, необоротним перебігом захворю­вання (останні стадії злоякісних новоутворень, порушення мозкового кровообігу, важкі септичні стани, системні захворювання, несумісні з життям травми, ін.);

• якщо з моменту зупинки серця пройшло більше 5-7 хв. і наявні ознаки біологічної смерті.

Висновки.

1. Найбільш надійними при фібриляції шлуночків/шлуночковій тахікардії є кордарон. У випадках гемодинамічно значимих брадиаритмій та асистолії підтвердив свою ефективність атропін.

2. Кальцію хлорид – при СЛЦР застосовувати не рекомендується у зв’язку з небезпекою контрактури кардіоміоцитів та зупинки серця в час систоли. Допустиме його застосування при передозуванні антагоністів кальцію та хронічній нирковій недостатності з гіперкаліємією. У таких випадках його вводять в дозі 500-1000 мг внутрішньовенно струменеві, у вигляді 5-10% розчину.

3. Бікарбонат натрію – доведена недоцільність раннього (з перших хвилин реанімації) та безконтрольного (немає можливості визначити стан кислотно-лужної рівноваги) його застосування.

Такми чином, заходи по СЛРЦ дають можливість зберегти життя значної частини хворих, що служить прикладом милосердя і розуміння безцінності кожного людського життя (Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В., 2006).

VIII. Виконання 3-ї медичної маніпуляції - реєстрація екг та діагностика гострих коронарних синдромів. Методика реєстрації електрокардіограми

Електрокардіографічне (ЕКГ) –дослідження проводять натщесерце або не раніше, ніж через 2 год. після прийому їжі і 10-15 хвилинного відпочинку. В час дослідження той, у кого реєструють ЕКГ лежить на дерев’яному ліжку, покритому продезинфікрваним простирадлом (тканинним, поліетиленовим). Руки мають бути витягнуті вздовж тулуба, ноги – лежати рівно або припідняті під кутом 45⁰ до тулуба. Ліжко має бути розташоване так, щоб голова була скерована на північ, а ноги – на південь. Якщо ліжко, на якому лежить обстежуваний металічне, то його слід заземлити. Запис електрокардіограми починають з реєстрації калібровочного сигнала (10мм = 1мв). Для цього перемикач відведень встановлюють в нульове положення і, включивши стрічкопротяжний механізм, декілька разів натискують на кнопку «Мілівольт» і зупиняють цей механізм.

Зазвичай реєструють 12 класичних відведень: три стандартні (двополюсні), три підсилені (однополюсні) відведення від кінцівок і шість однополюсних грудних відведень (мал. 21).

Мал. 21. Стандартні (І, ІІ, ІІІ) і підсилені (aVR, aVL, aVF) відведення від кінцівок.

Кут «α» - відхилення вектора серця «pq» або електричної осі в нормі складає від +30⁰ до +60⁰. При куті «α» від «0» до -90⁰ електрична вісь серця відхиена вліво, при значенні від «0» до +20⁰ – горизонтальне положення, від +70⁰ до +90⁰ – це вертикальне положення, а від +90⁰ до +180⁰ – це відхилення електричної осі серця вправо.

Щоб отримати І стандартне відведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньої третини передпліч правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки ставлять електрод з чорним маркуванням - це електрод заземлення. Перед реєстрацією ЕКГ шкіру очищують сумішшю спирту і ефіру (1:1) або теплою мильною водою, після чого її розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіпермії. Можна також користуватись контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-шпреє. На очищені ділянки накладають марлеві прокладки (у 2-3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином. У деяких сучасних приладах електрокардіофах інструкція цього не вимагає. Відтак ставлять ручку перемикача електрокардіографа у положення І і записують декілька (3-4) комплексів PQRST.

Щоб отримати ІІ стандартне відведення, електроди накладають на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із внутрішнього боку) лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення ІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

Для отримання ІІІ стандартного відведення електроди накладають на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на внутрішню поверхню гомілки лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення ІІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

Практично всі чотири електроди накладають одночасно, а послідовне вмикання їх здійснюють за допомогою ручки–перемикача або іншої спеціальної комутації в реєструючому пристрої.

І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бокової стінки серця, ІІІ – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки стінки серця, а ІІ відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.

Якщо у І стандартному відведенні реєструються комплекси R_s , а у ІІІ – rS, то в таких випадках кажуть,що електрична вісь серця відхилена вліво – лівограма. Якщо у І – стандартному відведені реєструється комплекс rS, а у ІІІ- R_s, то це означає , що електрична вісь серця відхилена вправо. Однак оцінювати положення електричної осі серця краще за величиною кута α- між умовною вертикальною і горизонтальною (R-L) лініями трикутника Ейтховен (мал. 22).

Мал. 22. Геометрична система відведнь – “схема рівностороннього трикутника” за В.Ейнтховеним.

Для визначення величини відхилення електричної осі серця вимірюють величину зубців Q, R і S в І і ІІІ стандартних відведенняхпроводять алгебраїчне додавання цих величин з урахуванням знака зубця. Наприклад, Q= - 2мм,

R=+12мм, S=-1мм, алгебраїчна сума комплексу QRS₁ = +9мм. При цьому QRS_ІІІ, наприклад, = +13 мм. За таблицями Письменного знаходимо, що вектор QRS у цьому разі має напрям =66^о. Вектор QRS ± в межах від 20^о до 70^о вказує на нормальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (+) 20^о – на горизонтальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (-) 90^о – відхилення електричної осі серця вліво; в межах (+) 70^о – (+) 90^о – на вертикальне положення електричної осі серця; в межах ≥ +90^о – відхилення електричної осі вправо. У 1942 році Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок aV – де “a” – augment (англ. - посилений), V – напруга. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF). В сучасних апаратах для отримання зазначених вище відведень ручку перемикача встановлюють, відповідно, в положення аVR, аVL, аVF. При записувані aVR – відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), в разі запису aVL – відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), а aVF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).

Однополюсні грудні відведення за Вільсоном (мал. 23). Вони дають змогу вивчити електричне поле серця в проекції на горизонтальну площину (стандартні відведення реєструють частину електричного поля серця в проекції на фронтальну площину). Їх ще називають прекардіальними відведеннями. У цих відведеннях вивчають переважно потенціали передньої поверхні серця. При цьому електроди від трьох кінцівок об’єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомілку з внутрішньої сторони. Перемикач електрокардіографа встановлюють в положення V. Диферентний активний електрод ставлять у відповідні місця на грудній клітці.

Грудні відведення позначають буквою V (Voltag – одна точка). Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V_1-6), в яких розташовують грудний електрод білого маркування.

Перша позиція (V₁) міститься у ІV міжребер’ї праворуч від краю груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

Друга позиція (V₂) – у ІV міжребер’ї ліворуч груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка і частково міжшлуночкової перетинки.

Третя позиція (V₃) – у ІV міжребер’ї по linea parasternalis sinistra, відповідає проекції перетинкової ділянки серця (R= S).

Четверта позиція (V₄) – у V міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії, відповідає проекції верхівки серця.

П’ята позиція (V₅) – по передній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Шоста позиція (V₆) міститься по середній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Дві остані позиції відповідають проекції передньо-бокової стінки лівого шлуночка.

Мал. 23. Грудні однополюсні відведення за Вільсоном.

Для уточнення характеристики правого шлуночка застусовують додаткові праві грудні відведення – V_2R і V_3R, які є симетричними до V₂ і V₃, але розташовані справа від груднини (V_2R – у V міжребер’ї по правій середньо-ключичній лінії V_3R – у цьому ж міжребер’ї по передній пахвинній лінії). Рідше записують ЕКГ відведення V_7-9 (по лівих задньопахвиній, лопатковій та біляхребцевій лініях), вони характеризують задню поверхню серця (див. мал.).

При реєстрації грудних відведень треба точно встановлювати грудний електрод, бо навіть незначне зміщення позиції призводять до значної зміни потенціалу дії.

Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V₁, він поступово збільшується (у V₃ зубці R і S рівні) досягаючи максимуму у V₄. У відведеннях V_5-6 в нормі зубці R трохи менші, ніж у V₄, крім того у цих відведеннях може реєструватись вузький (0,01 – 0,02 сек.) зубець Q.

Слід пам’ятати, що у грудних відведеннях зубці R характеризують лівий шлуночок, а S – правий. Саме тому у відведенні V₁ шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а у лівих (V_4-6) – R_S (переважають потенціали лівого шлуночка).

При наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V_5-6 перевищує амплітуду цього ж зубця у V₄ (Rv_5-6>Rv₄), зростає також амплітуда зубця R у V_3-1, перехідна зона R=S зміщується вправо (до V_2-1).

При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V_4-6) реєструється глибокий зубець S.

У грудних відведеннях визначають час електронегативності (час так званого внутрішнього відхилення) – від початку комплекса QRS до останьої зазубрини на нисхідному коліні цього комплекса. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V_1-2) не перевищує 0,03 сек., а лівого (V_4-6) – 0,04 сек. У випадку збільшення часу електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у V_1-2 до 0,07 сек. верифікують неповну, а понад 0,07 сек. – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплекса QRS при цьому є 0,12 сек. і більше). При неповній блокаді лівої ніжки Гіса час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у лівих грудних відведеннях є у межах 0,05-0,08 сек., а при повній блокаді цієїж ж ніжки – понад 0,08 сек. (ширина всього комплекса QRS перевищує 0,12-0,13 сек.). У випадку неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса треба звернути увагу на положення електричної осі серця (по стандартних відведеннях). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення)є в межах 0,05-0,08 сек,а електрична вісь відхилена вправо, то це означає блокаду заднє-нижніх розгалужень лівої ніжки пучка Гіса – лівий задній гемі блок (Вільсона). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) є в межах 0,05-0,08сек., але електрична вісь відхилена вліво, то це вказує на неповну блокаду лівої ніжки, тобто переднє-верхніх розгалужень цієї ніжки – лівий передній гемі блок (Бейлі). При цьому треба пам’ятати, що електрична вісь серця завжди відхиляється в сторону того шлуночка, збудження і скорочення яного запізнюються. Передньо-верхні волокна лівої ніжки пучка Гіса поширюються переважно по лівому шлуночку, а заднє-нижні по правому шлуночку. Отже, в першому випадку електрична вісь відхиляється вправо, а в другому – вліво.

Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець T. Так, у V₁ він коливається від –4 до +4мм., у відведеннях V_2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високим зубець Т є у V₂. У відведеннях V_5-6 його висота коливається від 2 до 9 мм. При цьому треба пам’ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути й в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є безумовно ознакою патології. Негативні зубець Т в V₂ є ознакою патології тільки тоді, коли у V₁ він позитивний. Негативні зубці Т у V_1-2 можуть бути і в нормі.

Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями Т у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарду) або глибокий від’ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).

Сегмент ST зазвичай міститься на нульовій лінії - ізоелектрично. Зміщення його на 0,5-0,9 мм можливе у здорових молодих людей.Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях,поєднуючись з високим зубцем Т.

Мал. 24. ЕКГ- ознаки Q-QS- інфаркта міокарда.

Мал. 25. Діагностика і лікування гострих коронарних синдромів.

Підйом сегмента SТ у двох і більше сусідніх грудних відведеннях вказує на початок гострого інфаркта міокарда і є , за наявності “терапевтичного вікна” (тривалості болевого синдрому) не більше 12год. і підвищення рівня серцевих тропонінів І або Т понад 1нг/мл, показанням до тромболітичної терапії. Зміщення сегмента SТ під ізолінію характерне для субендокардіального ішемічного пошкодження тощо.