2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Кордарон (450 мг) внутрішньовенно краплинно + всередину по 200 мг 4 рази на день до добової дози 1300 мг.

При відновленні синусового ритму – знижувати дозу за схемою: 200 мг х 3 рази в добу (600 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 2 рази в добу (400 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 1 раз в добу (200 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 3 рази в тиждень тривало (2-3 і більше місяців).

2.2. Якщо ритм не відновлюється, то слід призначити хворому варфарин починаючи з 2,5 або 3 мг (1 таблетки) під контролем міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС). Дозу варфарину збільшувати до досягнення значення МНС 2,5-3, після чого вдатися до спроби відновити синусовий ритм хінідином (200 мг всередину кожні 4 години) до добової дози 1200-1400 мг (не більше 1800-2000мг).

2.3. Альтернативою до хінідину є електрична кардіоверсія силою 100-200-300 Дж.

2.4. Підвищити ефективність зазначеного вище лікування можна, якщо попередньо вводити калій-магнієву суміш.

Ситуаційна задача 2.26.

Хворий Б., 57 років, звернувся до лікаря станції швидкої медичної допомоги з приводу сильного пекучого болю в грудях, який не вщухає упродовж 3^х годин. Біль вдалось подолати внутрішньовенним уведенням 4 мл 1% розчину морфіну, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. На момент поступлення у лікарню минуло 4 години.

Об'єктивно. Загальний стан важкий. Шкіра холодна, суха. Тони серця: протодіастолічний ритм галопу. Пульс – 126 уд/хв. АТ – 98/59 мм.рт.ст. Турбує задишка, серцебиття, кашель. В легенях ослаблене везикулярне дихання, вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах легень. Живіт м'який, неболючий, печінка – біля краю ребрової дуги.

ЕКГ: ритм не синусовий, з частотою скорочень шлуночків 200 уд/хв., комплекси QRS широкі – 0,14 с, cегмент ST у V₃-V₆ над ізолінією на 4-5 мм. Аналіз крові на серцевий тропонін І – 2,3 нг/мл.

ЕхоКС: акінезія в базальних та середніх передньо-септальних та верхівково-септальному сегментах ЛШ (1,2, 7,8 та 13 сегменти).

Діагноз: ІХС: STEMI – гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, з локалізацією у базальних та середніх переднє-септальних сегментах лівого шлуночка. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Гостра серцева недостатність з набряком легень - Т.Killip ІІБ, Forrester-III.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і після подолання нападу шлуночкової тахікардії госпіталізувати у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Прекардіальний удар з притиском, якщо є умови візуалізації ритму серця.

2.2.Електрична дефібриляція. У разі трьох (200, 300, 360 Дж) неефективних дефібриляцій, налагодити дихання “рот-до-рота”, зовнішній масаж серця (2:30). За неефективності – інтубація трахеї з подальшою штучною вентиляцією легень з допомогою дихального мішка АРД-1200, продовжувати ефективні компресії грудної клітки (прогинання на 3-4 см).

2.3.Адреналін по 1мг кожні 3-5 хв.

2.4.Внутрішньовенно струменево увести 450 мг кордарону.

2.5.Чергування кожних трьох дефібриляцій з внутріш­ньо­венним введенням кордарону болюсно або на фоні інфузії кордарону (2000 мг/добу).

2.6.Застосування кордарону повторювати почергово з серіями з тьох дефібриляцій до відновлення нормального ритму серця або появи ознак біологічної смерті.

2.7.Після стабілізації ритму серця – лікування за стандартом допомоги при STEMI (тромболітична та антитромботична терапія, нітрати, метопролол-сукцинат, аторвастатин, фозиноприл).

Ситуаційна задача 2.27.

Хворий Д., 70 років, подає скарги на сильний біль за грудниною, що триває без перерви біля 5 годин і не вщухає після прийому одна за одною 9 таблеток нітрогліцерину. Лікар, прибувши з ЕКГ-апаратом в оселю хворого, знайшов його дуже блідим і транспортом спеціалізованої кардіологічної бригади швидкої медичної допомоги госпіталізував його у спеціалізовану кардіологічну лікарню. Шкіра хворого холодна і волога. В легенях вологі хрипи на всьому протязі легень. Пульс ниткоподібний, періодично не визначається. На ЕКГ – у відведеннях II, III, aVF, V₇-V₉ зубець Q глибиною 5 мм, шириною 0,05 с., сегмент ST у цих відведеннях над ізолінією на 7 мм., у відведеннях І, aVL, V3-V6 сегмент ST під ізолінією на 6-7 мм. Через декілька хвилин комплекси QRS зникли зовсім, ЕКГ реєструє ізолінію.

Діагноз: ІХС: STEMI - гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, із локалізацією в базальних та середніх заднє- септальних сегментах лівого шлуночка (09.04.08). Гостра серцева недостатність – кардіогенний шок IV ступеня, Killip - IV, Forrester - IV. Асистолія.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу – подолати біль і транспонувати машиною швидкої допомоги у відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного стаціонару.