Определение границ абсолютной тупости сердца

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76), дающей абсолютно тупой перку торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к более громкому притупленному (но не к тупому !) перкуторному звуку.

Запомните!

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца даны в таблице 3.2.

Запомните!

Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных заболеваниях сердца представлены на рисунках 3.77, 3.78, 3.79, 3.80, 3.81, 3.82, 3.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). В результате сужения левого атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и затруднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет дилатации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78). Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипертрофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупости на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79). Неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана приводит к регургитации части крови из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкуссии вьывляется: 1) смещение правой границы относительной тупости сердца вправо (за счет дилатации ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80). Неплотное смыкание створок полулунного клапана аорты приводит к регургитации крови во время диастолы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличению преднагрузки на ЛЖ, что сопровождается его гипертрофией и тоногенной дилатацией. При перкуссии вьывляется: 1) смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ).

Аортальный стеноз. Сужение аортального отверстия и затруднение тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной стадии компенсации порока не сопровождается скольконибудь значительной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аортальным стенозом развивается миогенная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82): 1) смещению левой границы относительной тупости сердца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ).

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты, что нередко наблюдается у больных артериальной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значительное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).