3.2.3. Пальпация

Основные цели пальпации сердца:

1. выявление гипертрофии миокарда желудочков;

2. выявление дилатации желудочков;

3. выявление расширений магистральных сосудов (косвенно);

4. выявление аневризм аорты и ЛЖ.

Гипертрофия миокарда это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий).

Дилатация - это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличении нагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).

В зависимости от наличия гипертрофии и/или дилатации сердца различают следующие типы кардиомегалии - увеличения сердца (рис.3.42):

1. концентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца);

2. эксцентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда в сочетании с дилатацией камер сердца);

3. дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда.

Возникновение того или иного типа кардиомегалии прежде всего зависит от вида нагрузки на сердце. Различают два вида нагрузки на сердце (рис.3.43):

1. преднагрузку, или нагрузку объемом (а), которая определяется объемом крови, поступающей в или иной отдел сердца (1);

2. постнагрузку, или нагрузку сопротивлением (б), которая определяется сопротивлением,которое должен преодолеть тот или иной отдел сердца в момент его сокращения (2).

Увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) на какойлибо отдел сердца ведет (рис.3.44) к преимущественной компенсаторной гипертрофии миокарда этого отдела (без его дилатации). Это так называемая концентрическая гипертрофия миокарда. Такая ситуация возникает при:

1. стенозе устья аорты или легочной артерии (гипертрофия ЛЖ или ПЖ);

2. артериальных гипертензиях (гипертрофия ЛЖ);

3. легочной артериальной гипертензии, в том числе при митральном стенозе, легочном сердце и т. п. (гипертрофия ПЖ);

Увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) приводит к развитию тоногенной (компенсаторной) дилатации, одновременно сопровождающейся гипертрофией миокарда (рис.3.45). Это так называемая эксцентрическая гипертрофия миокарда. Ее причинами чаще всего являются:

1. недостаточность митрального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и ЛП);

2. недостаточность клапана аорты (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ);

3. недостаточность клапана легочной артерии (эксцентрическая гипертрофия ПЖ);

4. недостаточность трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП).

Тоногенная дилатация камер сердца вначале носит компенсаторный характер, поскольку умеренное растяжение миокарда согласно известному механизму Франка-Старлинга ведет к увеличению силы последующего сокращения сердечной мышцы (рис.3.46, II).

Рано или поздно компенсаторная реакция сердца на увеличение пред- или постнагрузки в виде тоногенной дилатации и/или гипертрофии миокарда может оказаться недостаточной, сократительная способность миокарда падает, и данный отдел сердца становится не в состоянии в момент систолы выбросить всю кровь, которая к нему притекает.

Развивается декомпенсация сердца (сердечная недостаточность), одним из важнейших признаков которой является миогенная дилатация. При миогенной дилатации дальнейшее расширение сердца приводит не к увеличению силы сокращения, как при тоногенной дилатации, а к ее уменьшению (рис.3.46, III и IV).

Наконец, миогенная дилатация сердца может развиться не только как исход длительно существующей эксцентрической или концентрической гипертрофии миокарда, но и при так называемом остром повреждении сердечной мышцы (рис.3.47), например у больных с острым инфарктом миокарда, острым миокардитом или при острой чрезмерной перегрузке объемом или сопротивлением (введение большого количества жидкости в сосудистое русло, резкий подъем АД, тромбоэмболия легочной артерии с быстрым повышением АД в легочной артерии и т. п.). Эти острые ситуации нередко сопровождаются быстрым развитием сердечной недостаточности, одним из признаков которой является миогенная дилатация.

Ниже (рис.3.48) приведена общая схема развития компенсации и декомпенсации сердца, а также причины гипертрофии и дилатации сердца (тоногенной и миогенной).

На рисунке 3.49 изображена последовательность пальпации области сердца: вначале пальпируют верхушечный толчок (1), образованный частью левого желудочка, затем сердечный толчок (2) и эпигастральную область (3), образованные правым желудочком. После этого приступают к пальпации магистральных сосудов: пульсация аорты выявляется во II межреберье справа от грудины (4) и в яремной вырезке (6), а ствола легочной артерии во II межреберье слева от грудины (5).

Для характеристики верхушечного толчка (его локализации, силы и площади) врач кладет плашмя на область сердца ладонь правой руки (рис.3.50 а), а затем, почувствовав верхушечный толчок, пальпирует его кончиками пальцев (рис.3.50 б).

Запомните!

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) — о тоногенной или миогенной дилатации ЛЖ (рис.3.51).

При концентрической гипертрофии левого желудочка (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный (рис.3.52 а), при эксцентрической гипетрофии — усиленный и разлитой (рис.3.52 б), поскольку левый желудочек большей своей поверхностью соприкасается с передней грудной стенкой.

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне так называемой абсолютной тупости сердца (см. ниже), образованной правым желудочком (рис.3.53). В норме сердечный толчок не определяется; только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить еле заметную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии правого желудочка (рис.3.54 6,3).

Эпигастральную пульсацию лучше определять (рис.3.55) на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией (гипертрофией и дилатацией) правого желудочка в эпигастральной области определяется усиленная разлитая пульсация (рис.3.54 а,б), которая еще больше усиливается при вдохе больного.

Запомните!

Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе; Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

Пальпацию магистральных сосудов (рис.3.56) начинают с ориентировочного определения пульсации и систолического дрожания в области основания сердца. Затем кончиками пальцев пальпируют: во II межреберье справа — восходящий отдел аорты, слева от грудины — ствол легочной артерии и в яремной вырезке — дугу аорты. В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удается определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.

Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины чаще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящей части аорты (рис.3.57).

Усиленная пульсация в югулярной ямке может быть связана либо с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности, гипертонической болезни или после значительной физической нагрузки даже у здоровых лиц, либо с аневризмой дуги аорты (рис.3.58).

Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола легочной артерии, чаще в результате легочной артериальной гипертензии (рис.3.59).

У больных ИБС обязательно дополнительное исследование слева от грудины на уровне III-V ребер (рис.3.60), где при развитии аневризмы левого желудочка нередко выявляется патологическая ограниченная пульсация (рис.3.61). Эту пульсацию следует отличать от усиленного сердечного толчка, обусловленного гипертрофией и дилатацией правого желудочка.

Запомните!

При аневризме левого желудочка патологическая пульсация слева от грудины ограничена этой областью и не распространяется на эпигастральную область; При гипертрофии и дилатации правого желудочка усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок), как правило, бывает разлитой и распространяется на надчревную область.

Кроме тех или иных пульсации, в прекардиальной области иногда можно выявить также так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия.

Диастолическое дрожание на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе), когда во время диастолического наполнения левого желудочка, кровь из левого предсердия, встречая преграду в области стенозированного митрального клапана, образует турбулентный поток (рис.3.62 а).

Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляется в случае сужения устья аорты (рис.3.62 б).

Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка могут быть обусловлены также экстракард иальными причинами. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца (табл.3.1).