3.2.2. Осмотр

При общем осмотре прежде всего следует обратить внимание на некоторые объективные признаки, связанные с застоем крови в малом или большом кругах кровообращения. При левожелудочковой СН характерно описанное выше положение ортопноэ (рис.1.5 и 3.25).

Хроническая правожелудочковая СН проявляется рядом объективных признаков, обусловленных застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения: цианозом, отеками, водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), увеличением печени, отеком мошонки и полового члена и др.

Цианоз у сердечных больных обусловлен замедлением кровотока на периферии (рис.3.26), в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40-50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом (рис.3.27).

Отеки у больных с правожелудочковой СН (рис.3.28) обусловлены рядом причин: увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, снижением онкотического давления плазмы (ОДП) в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков, нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренинангиотензинальдостероновой системы (РААС), возникающей в ответ на артериальную гиповолемию, и др. Однако наибольшее значение имеет увеличение гидростатического давления крови.

В норме (рис.3.29 а) в венозном русле периферического кровотока гидростатическое давление (синие столбики) существенно меньше онкотического (желтые столбики), что способствует поступлению воды из тканей в сосудистое русло. В противоположность этому, при венозном застое (рис.3.29 б) гидростатическое давление в венозном русле может оказаться выше онкотического, что сопровождается выходом воды из сосудистого русла в ткани.

Запомните!

Для отеков, обусловленных правожелудочковой СН (рис.3.30 и 3.31), характерны: первоначальное появление на стопах, голенях; сочетание с выраженным периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру.

Важным признаком застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венозного давления является набухание шейных вен (рис.3.32).

Ориентировочное представление о величине центрального венозного давления можно составить при осмотре вен шеи (рис.3.33). У здоровых лиц в положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи или не видны, или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены (рис.3.33 а), приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении.

При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении (рис.3.33 б).

Положительный венный пульс (рис.3.34) чаще всего появляется при недостаточности трехстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка забрасывается в правое предсердие, а оттуда в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Внешний вид больных с тотальной (лево- и правожелудочковой) СП весьма характерен: обычно отмечаются положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита (рис.3.35 и 3.36), иногда отек мошонки и полового члена у мужчин (рис.3.37).

Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной СН (рис.3.38) одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

Такое выражение лица следует отличать от так называемого воротника Стокса (рис.3.39), который появляется при механических препятствиях кровотоку в верхней полой вене, возникающих в результате ее тромбоза или (чаще) сдавления ее опухолями средостения, легкого, аневризмой аорты. Шея при этом поражении выглядит утолщенной, отечной, кожа приобретает цианотическую окраску, вены сильно набухшие. Отек и цианоз может распространяться на голову и плечи.

Из других признаков, выявляемых при общем осмотре, следует обращать внимание на симптомы нарушения периферического артериального и венозного кровообращения:

1. резкую бледность конечностей, мраморность кожи (рис.3.40), сочетающиеся с интенсивными болями и отсутствием артериального пульса при тромбозе или эмболии периферических артерий нижних конечностей;

2. признаки некроза тканей при гангрене пальцев, стоп, развившейся на фоне острого или хронического нарушения артериального периферического кровообращения (рис.3.41);

3. варикозное расширение периферических вен, значительный местный цианоз и отечность нижних конечностей при флеботромбозе или тромбофлебите (рис.1.26).