Глава 3. Семиотика болезней органов кровообращения

3.1. Краткие анатомические данные и основы физиологии кровообращения

Система кровообращения (рис.3.1) представлена большим (8) и малым (3) кругом кровообращения. Основная функция малого круга — обеспечение перфузии легких, адекватной легочной вентиляции, и поступление оксигенированной артериальной крови в левые отделы сердца и большой круг кровообращения. Последний обеспечивает приток артериальной крови ко всем внутренним органам и отток от них венозной крови, поступающей затем в правые отделы сердца.

Особое значение имеет система воротной вены (10), собирающей кровь из непарных органов брюшной полости (желудка, кишечника, селезенки и т. п.) и направляющей ее в печень, где происходит метаболизм многих токсических веществ. Система воротной вены является одним из крупнейших депо крови в организме.

На рис.3.2 представлено схематическое изображение передней и задней поверхности сердца, а на рис.3.3 — проекция сердца на переднюю грудную стенку.

Запомните!

Передняя поверхность сердца в норме образована преимущественно правым желудочком (ПЖ) и правым предсердием (ПП); левый желудочек (ЛЖ) и ушко левого предсердия формируют лишь небольшую часть этой поверхности. Задняя поверхность сердца образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий, а также большей частью ЛЖ и лишь сравнительно небольшой частью ПЖ.

Артериальное кровоснабжение сердца (рис.3.4) осуществляется преимущественно правой (4) и левой (3) коронарными артериями (соответственно ПКА и ЛКА). ЛКА делится на две крупные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (0В). Нередко встречается и третья (диагональная) ветвь ЛКА, обычно отходящая от 0В.

Запомните!

ПМЖВ ЛКА кровоснабжает переднюю часть межжелуд очковой перегородки, верхушку и отчасти нижнедиафрагмальную стенку. 0В ЛКА снабжает кровью передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы ЛЖ. » ПКА кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку ЛЖ и частично заднебазальные его отделы.

Схематическое изображение камер сердца представлено на рис.3.5. Левая половина сердца (на рисунке обозначена красным цветом) представлена ЛЖ (1) и ЛП (4), правая половина (синий цвет) — ПЖ (2) и ПП (7).

Обратите внимание на взаимное расположение аорты (6) и легочной артерии (5), а также структуру аппарата атриовентрикулярных клапанов, включающего створки митрального (3) и трикуспидального (8) клапанов, хорды (9) и папиллярные мышцы (10). Повреждение любого из этих компонентов клапанного аппарата может привести к серьезному нарушению кровотока через атриовентрикулярные отверстия.

Сердце обладает хорошо развитой двойной (симпатической и парасимпатической) иннервацией, схематически представленной на рис.3.6.

Запомните!

При возбуждении симпатических нервов, сопровождающемся выделением норадреналина (На), в норме увеличиваются частота сердечных сокращений, возбудимость и сократимость миокарда, ускоряется проводимость электрических импульсов по проводящей системе сердца и расширяется просвет венечных артерий. Возбуждение ствола блуждающего нерва сопровождается освобождением ацетилхолина (Ах). Происходит урежение сердечных сокращений, замедление проводимости, уменьшение возбудимости сердечной мышцы и скорости сокращения, а также сужение венечных артерий сердца. Симпатические и парасимпатические влияния на сердце регулируются корой головного мозга (1) и гипоталамусом (2).

Без хорошего знания фазовой структуры сердечного цикла и изменений внутрисердечной гемодинамики невозможно в совершенстве овладеть методами исследования сердечного больного, в частности методом аускультации сердца. Общая структура сердечного цикла и деление его на систолу и диастолу желудочков представлена на рис.3.7.

Систола желудочков (рис.3.8 1) включает фазы асинхронного (2), изоволюметрического сокращения (3) и изгнания крови (5). Первые две фазы составляют период напряжения желудочков (4), в течение которого как бы совершается подготовка желудочков к изгнанию крови.

Диастола желудочков (рис.3.9 1) состоит из пяти фаз: протодиастолического периода (2), фаз изоволюметрического расслабления (3), быстрого наполнения (4), медленного наполнения (5) и систолы предсердий (6).

Последующие рис.3.10, 3.11, 3.12, 3.13, 3.14, 3.15, 3.16, 3.17 иллюстрируют изменения внутрисердечной гемодинамики, происходящие во время отдельных фаз систолы и диастолы.

Систола желудочков начинается с фазы асинхронного сокращения, которая определяется от начала комплекса QRS на ЭКГ до первых высокочастотных осцилляций I тона сердца на ФКГ (рис.3.10). В течение этой фазы электрическое возбуждение быстро распространяется по миокарду желудочков и инициирует сокращение отдельных мышечных волокон. Их сокращение происходит асинхронно, поэтому внутрижелудочковое давление не возрастает, хотя форма желудочков существенно меняется. В конце этой фазы атриовентрикулярные клапаны неплотно смыкаются, но их напряжения и соответственно колебательных движений еще не наблюдается.

Фаза изоволюметрического сокращения (рис.3.11) характеризуется быстрым и мощным сокращением миокарда желудочков, в результате чего в условиях полностью закрытых атриовентрикулярных и полулунных клапанов происходит резкое повышение внутрижелуд очкового давления. Во время этой фазы возникает I тон сердца.

Как только давление в желудочках становится чуть больше, чем в аорте и легочной артерии, открываются полулунные клапаны и кровь поступает в магистральные сосуды, начинается фаза изгнания (рис.3.12).

Диастола желудочков включает 5 фаз. Протодиастолический интервал (рис.3.13) соответствует времени закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии. В результате начавшегося расслабления миокарда желудочков давление в них падает чуть ниже давления в магистральных сосудах, что и является причиной закрытия клапанов. Во время этой фазы возникает II тон сердца.

Во время фазы изоволюметрического расслабления (рис.3.14) продолжается активное расслабление желудочков, давление в них падает до уровня давления в предсердиях, после чего открываются атриовентрикулярные клапаны. Фаза изоволюметрического расслабления в норме протекает в условиях герметически закрытых атриовентрикулярных и полулунных клапанов, и объем желудочков не меняется.

Далее начинается продолжительный период наполнения желудочков, включающий три диастолические фазы. Во время фазы быстрого наполнения (рис.3.15) кровь пассивно, под действием градиента давлений поступает из предсердия в желудочки, причем в течение этой фазы происходит максимальное наполнение желудочков кровью. В конце этой фазы при определенных условиях (см. ниже) может возникнуть III дополнительный тон сердца.

В дальнейшем давление в предсердии и желудочке выравнивается и наполнение последних замедляется. Это — фаза медленного наполнения желудочков (рис.3.16).

Последняя диастолическая фаза (фаза систолы предсердий) характеризуется сокращением миокарда предсердий и активным изгнанием крови из предсердий в желудочки (рис.3.17). В конце этой фазы створки атриовентрикулярных клапанов всплывают и неплотно смыкаются, желудочек вновь готов к очередному сокращению. При определенных условиях (см. ниже) во время этой фазы может возникнуть IV дополнительный тон сердца.

Сосудистая система большого круга кровообращения представлена резистивными, емкостными сосудами и капиллярами (рис.3.18). Резистивные сосуды (артерии—1 и артериолы—2) отличаются относительно высоким АД и сравнительно низкой емкостью (около 17% от общей емкости кровеносной системы). Уровень АД в систолу и диастолу колеблется .здесь в достаточно широких пределах, особенно в артериях.

В капиллярах, вмещающих около 16% крови, ток крови равномерный в разные фазы сердечного цикла. Емкостные сосуды (венулы и вены—4 и 5) отличаются низким кровяным давлением. Они являются важнейшими депо крови в организме: даже в нормальных физиологических условиях в них сосредоточено до 67% крови. При патологии емкость венул и вен может увеличиваться еще больше.

Систолическое АД (рис.3.19 а) преимущественно определяется величиной сердечного выброса и эластичностью аорты, а диастолическое АД — величиной общего периферического сопротивления, т. е. величиной сосудистого артериолярного тонуса (рис.3.19 б). Однако следует иметь в виду, что как систолическое, так и диастолическое АД зависит от действия других гемодинамических факторов.