Внутрибольничные инфекции Язвенная болезнь Задача №152

Пациент К., 72 г., находился в хирургическом отделении больницы с 9.12 по 15.01 с диагнозом «Язвенная болезнь желудка, осложненная декомпенсированным стенозом и кровотечением,». Сопутствующие заболевания: сахарный диабет. 24.12 пациенту была проведена операция (верхнесрединная лапаротомия, передний гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем), длительность операции – 1час 35 мин. В послеоперационном периоде больной находился в реанимации 1 сутки, в течение 10 часов осуществлялась искусственная вентиляция легких. В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции) возникло кровотечение, потребовавшее повторного оперативного вмешательства. С 27.12 по 2.01. у пациента отмечался подъем температуры до 37, 5 ^ОС. 30.12 при пальпации в области послеоперационной раны определялся инфильтрат. При ревизии раны 2.01. было удалено 5мл гнойно-сукровичной жидкости. В результате бактериологического исследования отделяемого раны выделен Staphylococcus epidermidis.

Задание:

Проведите необходимый комплекс мероприятий.

Теоретический вопрос:

1. Как можно расценить возникшее у больного в послеоперационном периоде осложнение?

2. Какие факторы риска развития этого осложнения присутствовали в данном случае?

Эталон ответа:

Данное состояние следует классифицировать как внутрибольничную инфекцию, а именно - госпитальную гнойно-септическую инфекцию. Клиническая форма – инфекция в области хирургического вмешательства: нагноение послеоперационной раны, вызванное эпидермальным стафилококком.

Факторы риска, связанные с исходным состоянием пациента:

1. Тяжелое основное заболевание;

2. Тяжелая сопутствующая патология, сопровождающаяся снижением иммунитета пациента (сахарный диабет);

3. Пожилой возраст;

Факторы лечебно-диагностического процесса, повышающие риск развития внутрибольничной инфекции:

1. Длительное пребывание в стационаре до операции (9 дней);

2. Характер операции (большой объем, травматичность);

3. Длительная операция;

4. Пребывание в отделении реанимации;

5. Искусственная вентиляция легких;

6. Раннее послеоперационное осложнение;

7. Повторное оперативное вмешательство;

Противоэпидемические мероприятия при возникновении случая внутрибольничной инфекции регламентируются приказом МЗ РФ №720.

1. Учет и регистрация случая внутрибольничной инфекции:

а. Информирование госпитального эпидемиолога,

передача информации о случае ВБИ в отдел учета и регистрации инфекционных заболеваний (телефонограмма) и присвоение эпидемиологического номера, который отмечается на титульном листе истории болезни пациента;

оформление и передача в ФГУЗ «Центр эпидемиологии и гигиены» ф. 058/у «Экстренное извещение…»

(ответственный – врач, поставивший диагноз, срок 12 часов с момента постановки диагноза);

б. Регистрация случая ВБИ в «Журнале учета инфекционных больных» ф. 60/у, учет данного случая в отчетной документации (ответственный – госпитальный эпидемиолог)

2. Эпидемиологическое расследование случая ВБИ (ответственный – госпитальный эпидемиолог, возможно участие эпидемиолога ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», срок – 24 часа с момента поступления информации)

При проведении эпидемиологического обследования для выявления источника инфекции, путей и факторов передачи инфекции необходимо изучить следующие вопросы:

3. Полная информация о данном пациенте и его пребывании в стационаре с целью выявления факторов риска, связанных с больным, факторов риска лечебно-диагностического процесса, условий, способствовавших развитию инфекции, обязательное уточнение сроков возникновения первых клинических симптомов и других ключевых дат – дата госпитализации, операции, инвазивных исследований, постановки диагноза, сроков обследования, пребывания в других отделениях (ОРИТ) и др. Обязательная оценка своевременности и полноты диагностических мероприятий и регистрации случая медицинским персоналом

4. Сбор данных о наличии случаев госпитальной гнойно-септической инфекции или заносов инфекции в отделение в предшествующий период (изучение историй болезни пациентов, температурных листов, листов назначений, операционных журналов, результатов микробиологических исследований и других)

5. Оценка результатов производственного контроля в данном отделении и в стационаре в целом;

6. Выявление нарушений санитарно-противоэпидемического режима операционной, реанимации, отделения, которые могли бы привести к инфицированию пациента;

7. При необходимости, например, выявлении групповых случаев инфекции, наличие случаев в предшествующий период, ухудшение эпидемической обстановки в стационаре, усиление эпидемиологического наблюдения, бактериологическое исследование объектов внешней среды, отбор проб на стерильность, бактериологическое обследование пациентов и медицинского персонала, комплекс противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия в отношении больного:

1. Изоляция: больного необходимо изолировать в отделение гнойной хирургии в отдельную палату или в палату с учетом этиологии, при отсутствии отделения гнойной хирургии – в изолятор или отдельную одноместную палату с организацией отдельного медицинского поста;

2. Лечебные мероприятия: антибиотикотерапия с учетом антибиотикограммы, фаготерапия

3. Диагностические мероприятия: повторные бактериологические обследования, внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции:

1. Заключительная дезинфекция в палате, где находился больной, а также в процедурной и перевязочной.

2. Текущая дезинфекция в палате, куда переведен больной.

3. Усиление санитарно-противоэпидемического режима в отделении, устранение выявленных нарушений в данном отделении и в других;

4. При необходимости (групповые случаи, ухудшение эпид.обстановки) – коррекция дезинфекционного режима с учетом устойчивости к дезинфектантам и фагирование внешней среды.

Мероприятия в отношении контактных лиц.

В случае возникновения внутрибольничной инфекции трудно определить круг контактных лиц. Поэтому необходимо клиническое наблюдение медицинского персонала при участии госпитального эпидемиолога за всеми пациентами в отделении, а также прооперированными в один день в одной операционной с больным, и находившимися с этим больным в одной палате отделения реанимации, т.к. эти лица находились в одинаковых условиях и возможно, подвергались риску заражения.

При подозрении на наличие госпитальной гнойно-септической инфекции у контактных лиц, проводить дополнительные лабораторные исследования, в том числе и бактериологические. При наличии риска возникновения инфекции возможно применение антибиотиков, бактериофагов, антисептиков. При возникновении инфекции необходимо проводить весь комплекс противоэпидемических мероприятий.