Инфекции наружных покровов вич у беременной Задача №134

В женской консультации при постановке на учет беременной женщины Ф., 25 лет, беременность 12 недель, было проведено ее обследование на ВИЧ-инфекцию. Результаты исследования положительные.

Из данных анамнеза и дотестового консультирования, проведенного врачом, известно, что женщина не замужем, имела многочисленных сексуальных партнеров, 3 беременности прерывались медицинским абортом. Работает продавцом на рынке, наркотики не употребляет. Последний раз на ВИЧ-инфекцию обследовалась 1,5 года назад при госпитализации для медицинского аборта. В настоящее время имеет постоянного полового партера (отец будущего ребенка), К., 27 лет, не работает, употребляет наркотики, состоит на учете в наркологическом диспансере.

Задание:

Определите дальнейшие действия врача и тактику ведения этой пациентки.

Теоретический вопрос:

1. Как проводится диагностика ВИЧ-инфекции?

2. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Эталон ответа:

1. Основные нормативные документы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией: Федеральный закон РФ №122-ФЗ от 07.08.2002 г «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», Приказ Минздравмедпрома России №170 от 16.08.94 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», Приказ Минзравмедпрома России №295 от 30.10.95 «О введении в действие правил проведения обязательного освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий,, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ», Приказ Минздрава России №292 от 30.07.01 «Об использовании иммуноферментных тест-ситем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека», Приказ Минздрава России №606 от 19.12.03 «Об утверждении инструкции по пофилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласияна проведение химиопрофилактики ВИЧ» и другие федерального уровня, Закон №95-З от 9 сентября 20004 г. «О предупреждении распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Нижегородской области» и приказы территориального уровня.

2. Диагностика ВИЧ-инфекции проводится путем комплексной оценки эпидемиологических данных, клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика включает два последовательных этапа:

1. Установление собственно диагноза, т.е. определение состояния инфицирования ВИЧ;

2. Развернутый клинический диагноз, т.е определение стадии, характера течения и прогноза заболевания.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно обязательно предшествовать консультирование обследуемого, имеющее терапевтическое, профилактическое и противоэпидемическое значение. Необходимо дотестовое и послетестовое консультирование, каждое имеет свои цели, задачи, особенности проведения, особенности послетестового консультирования определяются также результатами теста (отрицательный, положительный, сомнительный).

Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции: выявление в ходе сбора эпидемиологического анамнеза и других данных факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией – переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемого от ВИЧ-инфицирова-нной матери, половой контакт с ВИЧ-инфицированным, совместный с ВИЧ-инфицированным парентеральный прием наркотиков и другие.

Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции: обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, характерных для различных стадий ВИЧ-инфекции.

Критерии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции: в РФ стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в реакции ИФА (суммарный спектр антител) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (определение антител к отдельным белкам вируса).

В ИФА при получении положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой и с той же тест-системой). При получении хотя бы еще одного положительного результата (два положительных из трех) сыворотка исследуется в другой тест-системе. При положительном результате и со второй серией тест-системы, проводят иммунный блоттинг. При отрицательном результате материал исследуют с третьей серий тест системы. При положительном результате с третьей тест-системой – проведение иммунного блоттинга, при отрицательном – заключение об отсутствии антител к ВИЧ.

При проведении иммунного блоттинга при положительном результате (антитела к 2-м или 3 –м гликопротеинам ВИЧ) - заключение о наличии в материале антител к ВИЧ, при отрицательном результате (не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов ВИЧ) – заключение об отсутствии антител к ВИЧ, при сомнительном результате (антитела к одному протеину или/и к каким-либо протеинам ВИЧ) – повторные исследования через 6 месяцев.

Для обнаружения вируса (вирусных антигенов) применяется метод ПЦР.

При первичном обследовании ВИЧ-инфицированной необходимо также проведение углубленного исследования - общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кожно-аллергическая проба, исследование крови на маркеры ВГВ, ВГС, сифилис, исследования на яйца глист и простейших, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, оториноларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога) и другие..

В дальнейшем за ВИЧ-инфицированной осуществляется диспансерное наблюдение, амбулаторное обслуживание в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом, при необходимости – госпитализация в ЛПУ, обслуживающие ВИЧ-инфицированных пациентов. Плановые обследования больных в стадии 3 (латентная) – 1 раз в 6 месяцев, в более поздних стадиях – 1 раз в 3 месяца. Если уровень CD4 лимфоцитов меньше 0,5х10⁹ /л, плановые исследования проводят 1 раз в 3 месяца.

Назначается лечение ВИЧ-инфицированной.

3. Регистрация случая ВИЧ-инфекции: территориальный Центр профлактики и борьбы со СПИД, осуществляющий диагностику ВИЧ-инфекции, передает экстренное извещение по форме 058/у в ЛПУ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» (не посзнее 12 часов ) и в оперативное донесение по форме 266/у-88 в Российский научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД (не позднее 24 часов).

При подтверждении у обследуемой ВИЧ-инфекции врачом-эпидемиологом Центра СПИДа и эпидемиологом ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» проводится эпидемиологическое расследование и заполняется «Карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции».

Мероприятия, направленные на контактных лиц:

1. Определяется круг контактных лиц – члены семьи, лица, подвергающиеся риску заражения – половые партнеры, круг лиц, употребляющих наркотики с ВИЧ-инфицированным ПИН. В данном случае – половой партнер ВИЧ-инфицированной;

2. Обследование контактных (ИФА и иммунный блоттинг). В данном случае – обследование прежде всего полового партнера, он является группой риска. Поскольку он состоит на учете в наркологическом диспансер и подлежит обследованию на ВИЧ 1 раз год, необходимо запросить результаты его обследований;

3. Проведение дотестового и послетестового консультирования;

4. Обследование половых партнеров ВИЧ-инфицированных проводится при выявлении и далее через 3, 6, 12 месяцев, при продолжающемся контакте – 1 раз в год;

5. Обследование партнеров по внутривенному введению наркотиков – при выявлении и через 3, 6, 12 месяцев;

6. Санитарно-просветительская работа, обучение навыкам безопасного поведения (как инфицированных лиц, так и не инфицированных);

7. Диспансерное наблюдение контактных – осуществляется врачами-инфекцио-нистами ЛПУ, очаг посещается эпидемиологами (ФГУЗ и Центра по профилактике и борьбе со СПИД) не менее 2-х раз в год до снятия контактных с диспансерного учета.

Тактика ведения ВИЧ-инфицированной беременной женщины следующая:

1. Диспансерное наблюдение беременной проводится совместно врачом-инфек-ционистом Центра и акушером-гинекологом (в зависимости от условий – в Центре, в женской консультации по месту жительстста, в специализированной женской консультации, в условиях специализированного приема);

2. В период диспансерного наблюдения избегают любой процедуры, при которой нарушается целостность кожи и слизистых, увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (амниоцентез, взятие проб ворсин хориона)

3. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку включает: химиопрофилактику в период беременности (не ранее, чем с 14 недели беременности), химиопрофилактику в период родов, химиопрофилатикику новорожденного (оптимальное начало – с 8-го часа жизни, после 72 часов – не эффективно). Перед химиопрофилактикой – консультирование. Обязательно письменно оформляется информированное согласие беременной на проведение химиопрофилактики.

4. Антиретровирусная терапия беременных проводится с учетом химиопрофилактик;

5. Родоразрешение: метод профилактики передачи ВИЧ-инфекции – плановое кесарво сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, но вопрос решается индивидуально. Все акушерские манипуляции должны быть обоснованы, т.к. повышают риск инфицирования. При ведении родов через естественные пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина, новорожденному проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина.

6. После родов ребенка не прикладывают к груди, не кормят материнским молоком, а сразу переводят на искусственное вскармливание.

7. Ребенок, родившийся от ВИЧ-инфицированной матери, будет подлежать лабораторному обследованию на ВИЧ после родов и далее через 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев после родов.

Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции является обнаружение у него антител к ВИЧ-инфекции в возрасте 18 лет и более, т.к. в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются материнские антитела к ВИЧ. Метод ПЦР позволяет провести диагностику в более ранние сроки.

Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, является критерием отсутствия у него ВИЧ-инфекции.

Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, подлежит иммунопрофилактике.

С диспансерного учета ребенок снимается в возрасте 18 месяцев, если у него отрицательный результат на антитела к ВИЧ методом ИФА, отсутствует гипогаммаглобулинемия, отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции.

В целом, диспансерное наблюдение продолжается до 36 месяцев.

Учет и регистрация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Приказ Минздрава России №442 от 16.09.03) и «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины» №313/у (Приказ Минздрава России №9 от 19.01.04).