Повреждение мениска
Сложность дифференциальной диагностики повреждения мениска и «локтя теннисиста» заключается в запирании внутрисуставного мениска. Меннел [86] сообщает, что 10 % людей в популяции имеют в локтевом суставе внутрисуставный мениск. Он может вызывать нарушения таким же образом, что и мениск в колене. Меннел описывает приём, который похож на тест Милла. Движение локтя оценивают из флексии в 90о до экстензии, когда предплечье удерживается в полной пронации с полной флексией запястья. Когда движение доходит до полной экстензии, мышцы-экстензорынатягиваются, пациент чувствует боль; движение встречает сопротивление словно сустав запирается. Повышенная чувствительность к пальцевому давлению тесно связана с повреждением мениска и «локтём теннисиста»: боль находится прямо над головкой лучевой кости. Максимум боли при пальпации в случае «локтя теннисиста» приходится на проксимальную часть предплечья, она более латеральна, чем головка лучевой кости.
Манипуляция
На локте применяют манипуляции двух типов. При одной происходит коррекция сустава, направленная на улучшение его функционирования. При другой – энергичный разрыв зубца, который находится в общем сухожилии m. extensor carpi radialis.
Обычно, провокация в ПК сустава выполняется одновраменно с тестированием пассивного движения и выполняется в начале обследования. Проверка абдукции и аддукции может быть проведена затем с помощью тестирования предварительно сильной индикаторной мышцы. Лучше всего тестировать мышцу, связанную с суставом, например, m. biceps или m. triceps brachii. Если мышцы, связанные с локтём, слабые, то лучше всего провести провокацию для нахождения направления, вызывающего усиление мышцы. Манипуляционный толчок выполняется в направлении, которое вызвало усиление связанной мышцы или в направлении, противоположном ему.
Манипуляцию при сублюксациях абдукции или аддукции локтя можно выполнять, просто стабилизируя запястье и прикладывая силу для коррекции к локтю. Другой менее травматичный метод использует постоянную силу абдукции или аддукции, когда локоть совершает медленное движение из положения экстензии до положения флексии примерно в 90о, а затем снова назад к экстензии. Это движение предоставляет суставу пациента благоприятную возможность произвести оптимальное освобождение сустава. Хотя правильно контролируемый манипуляционный толчок редко вызывает напряжение в суставе, второй метод уменьшает возможную травматизацию сустава.
Ротационные сублюксации между лучевой и локтевой костью в их аксиальной плоскости легче всего поддаются провокации в медиальном или латеральном направлении к кончику локтевого отростка, когда локоть близок к полной экстензии, но не достиг её. Сразу же после провокации протестируйте слабую или сильную мышцу пациента, связанную с суставом, на усиление или ослабление соответственно. Проведите коррекцию в направлении, которое вызвало усиление слабой мышцы или в противоположном направлении, вызвающем ослабление сильной мышцы. Пациент может находиться в положении лёжа на спине, сидя или стоя. Врач занимает положение рядом с больным лицом в том же направлении. При коррекции правого локтя пациента, локоть покоится на ладони левой руки врача, для коррекции наружной ротации врач осуществляет контакт с медиальной поверхностью верхушки локтевого отростка средним пальцем. Другой рукой врач захватывает дистальную часть предплечья, помещая её в положение максимальной пронации. Манипуляционный манёвр заключается в быстром разгибании локтя пациента. В конце экстензии увеличивают пронацию предплечья и выполняют латеральный толчок, направленный на верхушку локтевого отростка с помощью большого пальца врача. В этом месте обычно слышно освобождение, но не обязательно. При коррекции внутренней ротации локтевой кости процедура обратная: врач супинирует предплечье и контактирует с латеральной поверхностью кончика локтевого отростка средним пальцем.
11-50. Правильный контакт на локтевом отростке при коррекции осевой ротационной сублюксации. Применяют правильную ротацию к концу локтевой экстензии.
Вторичные сублюксации в запястье или проксимальные радиоульнарные сублюксации часто корректируются автоматически, когда скорректировали гумероульнарную сублюксацию.
Целью манипуляции Милла является растяжение болезненного рубца в сухожилии m. extensor carpi radialis brevis. Лечение при манипуляции направлено на разведение в стороны краёв разрыва для облегчени боли в рубце от напряжения и имитации механизма спонтанного выздоровления, как уже раньше обсуждалось.
Пациент сидит, врач стоит позади него. Рука пациента находится в положении, при котором максимально растягивается общее сухожилие экстензоров, что достигается аддукцией руки пациента и максимальной флексией его запястья. Когда в сухожилии возникает натяжение, пациент слегка сгибает локоть для уменьшения натяжения. Нужно обязательно сохранять флексию запястья на протяжении всей манипуляции. Для быстрого воздействия манипуляции проводится при полной экстензии. С этого времени целью манипуляции является растяжение всегда болезненного сухожилия, манипуляция болезненная, но короткая. Меннел [86] к манипуляционному положению добавляет полную пронацию предплечья. Может понадобиться от четырёх до двенадцати манипуляций. Перед каждой манипуляцией проводится повторная оценка полной экстензии и других критериев.
Перед выполнением манипуляции определите, что у пациента полный объём экстензии и присутствует данный тип «локтя теннисиста». Манипуляция при полной экстензии не безопасна: она может вызвать травматический артрит. Если в сухожилии нет рубца, то этот тип манипуляции не подходит: он может травмировать сустав.