««Локоть теннисиста»»
««локоть теннисиста»» – это повреждение, расположенное возле локтя в мышцах-экстензорах, контролирующих запястье. Шнайдерс и другие [115] предпочита.т термин «epicondilalgia lateralis humeri» для ««локтя теннисиста»». Они сообщают, что только 5 % людей из страдающих от этого нарушения действительно играют в теннис. С другой стороны, Цириакс [25] предпочитает термин ««локоть теннисиста»», потому что это нарушение чаще происходит в мышцах, близких к локтю, чем к надмыщелку. Мы используем термин ««локоть теннисиста»» с оговоркой, что состояние может быть вызвано другими видами деятельности. Нарушение может развиваться при многих типах занятий спортом, при закручивании шурупов, выжимании белья или любой другой деятельности, которая требует сильного захвата рукой или пальцами. Это, по существу, является состоянием сверхиспользования.
Легко определить травму около мышц-экстензоров, контролирующих запястье при совершении сильной экстензии в запястье с повышенной активностью. Но что вызывает проблему при отсутствии экстензии запястья, как, например, при закручивании шурупов и письме рукой? При сжимании пальцев и захвате рукой (мышцами-флексорами) мышцы-экстензоры также активны, так как обеспечивают равновесие движений, они – синергисты при совершении захвата [5]. Без активности экстензоров запястья при захвате должна была бы наблюдаться флексия кисти, это же наблюдалось бы при сжатии пальцев. Та же биомеханическая модель, которая объясняет возникновение ««локтя теннисиста»» при другой деятельности, может быть использована для объяснения происхождения боли или усиления жалоб на боль в запястье, потому что сила в кисти является суммой сил мышц-флексоров и экстензоров во время захвата или сжимания пальцев [115].
11-49. Действие мышц-экстензоров необходимо при флексии руки для стабилизации запястья.
Согласно Цириаксу причина ««локтя теннисиста»» лежит в общем сухожилии экстензоров у девяти из десяти пациентов. Когда причина в этом, повреждающее локоть движение представляет собой сопротивление экстензии запястья.
Есть определённая проблема в диагностике ««локтя теннисиста»», так как есть нарушения, которые вызывают боль в той же общей области. Отдалённые нарушения могут быть ошибочно обвинены в этом синдроме. При «««локте теннисиста»»» обычно возраст пациентов составляет от 40 до 60 лет. Потому что в более старшем возрасте возрастает частота шейного спондилёза, который ошибочно можно принять в качестве причины боли. Тесты Козена и Милла для движений запястья, помогают дифференцировать состояние.
Тест Козена. Пациент сгибает локоть до угла примерно 45о, затем разгибает запястье и сгибает максимально пальцы. Врач стабилизирует локоть пациента одной рукой, а другой рукой во время сопротивления пациента пытается приложить силу к запястью в направлении флексии. Привычная боль в области латерального надмыщелка указывает на положительный тест.
Тест Милла. При исходной позиции локоть, пальцы и запястье пациента полностью согнуты, предплечье в пронации. Затем пациент разгибает предплечье против сопротивления. Тест положителен, когда есть боль в области латерального надмыщелка из-за напряжения мышц-экстензоров и супинаторов.
Тест Каплана. При тесте Каплана сравнивают усилие, которое возникает при сжатии ручного динамометра с поддержкой или без неё. Врач поддерживает руку пациента дистальнее начала нарушенных мышц. Боль и сжатие отмечают без поддержки, а затем врач плотно берёт в кольцо предплечье пациента обоими руками примерно на 1 – 2 дюйма ниже fossa anticubitalis. Если в этом случае боль уменьшается и усиливается сжатие с поддержкой, то это указывает на наличие ««локтя теннисиста»».
Тесты сопротивления движению. При «локте теннисиста» боль находится в локте, тем не менее, наличествует полный объём движений, а в других случаях – нормальный объём движений в суставе возможен только при пассивном движении. Положительным признаком является боль в локте, которая возникает при сопротивлении экстензии, но её нет при сопротивлении флексии запястья. Помните, что в одном из предыдущих тестов дистальная часть предплечья пациента захватывалась для избежания движения в запястье. Теперь при тестировании «локтя теннисиста», движение запястья включено в тестирование. При тестировании движения сопротивления запястью локоть должен находиться в полной экстензии. Во время тестирования набдюдается боль при сопротивлении радиальной девиации, но не локтевой девиации. Сопротивление движениям, описанным ранее, безболезненно во всех мышцах за исключением экстензоров запястья.
Как уже отмечалось, боль возникает из-за сильной экстензии запястья, что указывает на повреждение в одной из радиальных мышц-экстензоров запястья. Довольно часто повышенная болезненность наблюдается в или близко к надмыщелку, что указываетна отсутствие повреждения в длинном радиальном экстензоре, который начинается от супракондилярного края. Чаще всего вовлекается место начала m. extensor carpi radialis brevis. Травма может быть в мышечно-сухожильном соединении или в месте начала сухожилия – в надкостнице. Она может быть относительно слабой микротравмой или значительным разрывом тканей. Обычно при лечении разрыва тканей пациент реактивирует мышцы и повторно повреждает область разрыва, в результате этого формируется рубец в области начала мышцы. «Локоть теннисиста», обычно, не возникает при первоначальном повреждении. Это происходит при повторных разрывах, что приводит к хроническому воспалению в области рубца и возникновению симптомов.
Цириакс [25] указывает, что в этом месте происходит спонтанное излечение в течение одного года. Оно наступает в результате постепенного расширения разрыва между двумя краями места травмы, при этом место разрыва заполняется фиброзной тканью. Окончательно излечение происходит благодаря постоянному удлинению. Оно уменьшает напряжение в той части сухожилия, которая связана с m. carpi radialis brevis.
Лимфатический дренаж. Обычно, при «локте теннисиста» обнаруживается нарушение обычных нейролимфатических рефлексов для дренажа руки, расположенных над m. pectoralis minor и позади ареолы. Рефлекс позади ареолы тоже относится к мышцам-аддукторам. Гудхарт [50] считает способствующим фактором для развития «локтя теннисиста» экстенсивный односторонний толчок при игре в теннис и активация мышц-аддукторов. Этот стресс перегружает лимфатическую систему, вызывая активацию нейролимфатического рефлекса. Из-за этой обычной связи в руке ухудшается лимфатический дренаж, что вызывает у индивида большую подверженность травме.
Пациент должен быть, также оценён с помощью ретроградной лимфатической техники. Дренаж от руки можно специфически протестировать при подъёме руки и головы и тестированием ассоциированной мышцы на ослабление.
Триггерные точки. Триггерная точка в m. carpi radialis longus часто иррадиирует болью в область латерального надмыщелка и может быть неправильно диагносцирована как «локоть теннисиста». Триггерные точки в m. extensor carpi ulnaris и m. extensor carpi radialis brevis вызывают болезненность и слабость захвата. Триггерные точки локализованы в проксимальной части предплечья и дистальнее или около латерального мыщелка. Техники растяжения и орошения проводятся при разогнутом локте и согнутом запястье для того, чтобы растянуть мышцы. Орошение выполняется из проксимального к дистальному направлению [119].