Обследование
Исчерпывающее обследование локтя включает проверку структуры и функции от шейного отдела позвоночника до пальцев. Трудно определяемая боль в области локтя обычно исходит из области, расположенной выше, но она может исходить из противоположного направления: при синдроме карпального туннеля или os pisiformis и os hamatae.
Затем проводится общий осмотр и пальпация локтевого сустава, проверяется движение локтя в полном объёме пассивно и против мышечного сопротивления пациента. Пассивным движением оценивается суставная патология, движением против сопротивления – вовлечённость мышц [25].
Локоть сначала обследуют на пассивные движения, выполняя флексию, экстензию, пронацию и супинацию. Затем проводят обследование на полноту объёма движений, наблюдая за возникновением боли, крепитации и сильного или незначительного ограничения объёма движений. Боль при таких пассивных движениях указывает на вовлечённость сустава.
Слабые или пассивные движения возможны в гумероульнарном суставе благодаря свободе головки кости в блоковидной вырезке, которая вызывается, в частности, наличием суставного хряща. Это увеличивает незначительные движения, которые особенно способствуют дисфункции локтя. Слабые или пассивные движения включают абдукцию и аддукцию локтевой кости на плечевую кость и внутреннюю и наружную ротацию продольной оси локтевой кости по отношению к продольной оси плечевой кости.
Движение абдукции – аддукции можно наблюдать при приближении локтя пациентом к полной экстензии. Врач стабилизирует дистальный конец плечевой кости одной рукой, а другая его рука в это время осуществляет захват выше запястья и выполняет абдукцию и аддукцию. Другой метод заключается в том, что врач зажимает запястье пациента между своей рукой и грудной клеткой, чтобы стабилизировать его, когда врач применяет обе руки – на ту и другую стороны локтя для абдукции и аддукции. Нарушение аддукции выявляется при наличии ограничения движения по количеству и качеству при абдукции и – наоборот. В типичных случаях будет положительной провокация в направлении ограничения движения.
11-48. Применение силы для проведения абдукции и аддукции локтя при оценке движения. Провокация выполняется таким же способом.
Ротацию локтевой кости вокруг своей оси вместе с плечевой костью можно до некоторой степени оценить при пассивных действиях по супинации и пронации. Более точную оценку проводят провокацией методом ПК, которая обсуждается позже.
Затем проводится тестирование локтевой кости против сопротивления. Чаще всего тестирование при сопротивлении, можно выполнять одновременно с мануальным мышечным тестированием. Когда выявится, что мышца нарушена, применение стандартного лечения в ПК эффективно устраняет боль.
Локоть пациента находится под углом примерно 20о, врач стабилизирует предплечье, чтобы обеспечить сопротивление против попытки пациента выполнить флексию, экстензию, супинацию и пронацию. Стабилизация удерживается против дистальной части предплечья для исключения действия мышц, контролирующих запястье. Причина этого прояснится позже во время объяснения обследования экстензоров запястья при «««локте теннисиста»»».
Боль при сопротивлении флексии указывает на нарушение m. biceps brachii или m. brachialis. Дифференцировка производится тестированием во время сопротивления супинации, которая вызовет боль при нарушении m. biceps brachii и не вызовет её при нарушении m. brachialis.
M. biceps brachii может быть нарушена в области длинной головки, брюшка и в более низкой области мышечно-сухожильного соединения или в месте прикрепления мышцы. Когда это происходит в месте прикрепления, возникает характерная локальная боль, которая начинается в fossa epicubitalis и иррадиирует вниз в переднюю часть предплечья до запястья. Эта боль выявляется при сопротивлении флексии и супинации. Пассивная пронация выявляет боль, когда локоть удерживают во флексии. Отметим, что повышение болезненности вызвано давлением на бугристость лучевой кости против локтевой кости, чтобы раздражать место прикрепления сухожилия.
Если при сопротивлении супинации нет боли, но она есть при флексии, – нарушена m. brachialis. Это случается реже нарушения m. biceps brachii.
Боль при сопротивлении экстензии локтя не так обычна, как при сопротивлении флексии. Если боль в плече усиливается при сопротивлении экстензии, то причиной служит подъём головки плеча в субакромиальную бурсу m. triceps brachii. Симптом имеет такое же значение, как и болезненность субакромиальной арки.
Боль при сопротивлении супинации возникает с той же частотой, что и боль при сопротивлении флексии, показывающая нарушенность m. biceps brachii, которая отмечалась ранее. Когда флексия против сопротивления безболезненна, то нарушена m. supinator. Лечше всего её тестировать при полной экстензии локтя для устранения активности m. biceps brachii. Слабость супинации может быть вызвана ущемлением задней межкостной ветви лучевого нерва, который проходит через m. supinator [2]. Причиной ущемления может быть повторяющаяся сильная пронация, как при закручивании шурупов.
Боль при сопротивлении пронации указывает на наличие «локтя игрока в гольф». Она появляется в месте начала m. pronator teres, которая соединяется с общим сухожилием флексора. Неясность может возникать из-за того, что в этом месте возможна боль от сопротивления пронации такой же силы, как и при сопротивлении флексии запястья. Боль при сопротивлении пронации может быть обусловлена синдромом m. pronator teres [122]. Дисфункция мышцы может проявляться моторной дисфункцией руки [71].